Минздрав РФ выпустил новую версию методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции. Из обновленной методички исчез антибактериальный препарат «Азитромицин», которым ранее лечили Covid-19. В 2020 году ковидные госпитали и аптеки массово закупали это лекарство, а власти даже контролировали поставки из-за возникшего дефицита. Почему сейчас популярный антибиотик не рекомендуют для лечения коронавирусных больных? Можно ли будет применять его и дальше? И как сильно бесконтрольное и массовое применение «Азитромицина» повлияет на дальнейшее лечение других заболеваний? Об этом медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко поговорила с врачами.

Как закупали «Азитромицин»

Первые месяцы 2020 года рекомендации властей менялись еженедельно: коронавирусная инфекция была малоизучена, препаратов от нового вируса не существовало, поэтому было непонятно, как и чем лечить эту болезнь. Врачи экспериментировали со схемами лечения и лекарствами, чтобы подобрать то, что будет работать максимально эффективно.

Об «Азитромицине» в контексте лечения коронавирусной инфекции впервые заговорили в апреле 2020 года. На тот момент этот препарат был уже известен — он широко применялся, в том числе при лечении пневмоний.

— Увидели, что комбинация гидроксихлорохина (обычно его используют для лечения малярии, волчанки и артритов) с антибиотиком азитромицином хорошо себя показала, поэтому ее стали вводить в рекомендации для среднетяжелых и тяжелых форм лечения коронавирусной инфекции, — объяснял еще год назад Владимир Чуланов, заведующий научно-консультативным клинико-диагностическим центром Центрального НИИ эпидемиологии.

«Азитромицин» стали использовать всё чаще и чаще, поэтому ко второй волне — осенью 2020 года — он вместе с другими препаратами, которые выписывали ковидным больным, исчез из аптек. Власти, чтобы снизить панику среди населения, стали контролировать поставки и отчитываться — сколько и каких антибиотиков поступает в город. Для понимания масштабов: партии из 12 670 упаковок «Левофлоксацина» и «Азитромицина» хватало буквально на неделю — препараты отпускали строго по рецептам, но горожане разбирали всё.

Ковидные госпитали также массово закупали «Азитромицин»: например, инфекционный госпиталь на базе 11-й больницы участвовал за последний год в 15 закупках. В феврале 2020 года для него закупили 1,5 миллиона упаковок «Азитромицина» на сумму 554 тысячи рублей (одна упаковка стоила около 300 рублей). Потом были закупки на 606 тысяч, 590 тысяч, 207 тысяч, 900 тысяч, 214 тысяч, 135 тысяч... Подобные расходы — и в других медучреждениях, которые работали как ковидные госпитали.

А в феврале 2021 года Минздрав РФ убрал «Азитромицин» из рекомендаций по лечению коронавирусной инфекции. Впрочем, как объясняют эксперты, это не значит, что предыдущие траты на антибиотик были бесполезными. И вот почему.

Почему людей лечили «Азитромицином»

Терапевт центра семейной медицины «Здравица» Ирина Аманатова говорит, что раньше «Азитромицин» при коронавирусной инфекции использовали, рассчитывая на его некоторый противовоспалительный эффект, а также противовирусный эффект при использовании с гидроксихлорохином. Потом наблюдения показали, что препарат не улучшает прогноз при ковиде, а вот нежелательные последствия — токсическое действие, выработка резистентности (устойчивости возбудителей к препарату) — никуда не денутся.

— Надежды на «Азитромицин» изначально появились из-за того, что в пробирке (то есть не на организме человека, а на культурах клеток) было показано, что у него есть подавляющий эффект на некоторые вирусы, к примеру вирус гриппа типа А и, возможно, коронавирус SARS-CoV2. Кроме того, учитывались данные о иммуномодулирующем и противовоспалительном действии, поэтому возлагались надежды на его позитивный эффект при коронавирусной инфекции. То есть рассчитывали, что «Азитромицин» будет снижать заболеваемость, количество тяжелых форм коронавирусной инфекции, смертность, — добавляет терапевт «Здравицы» Варвара Веретюк.

Терапевт сети многопрофильных клиник «Смитра» Ольга Сбитнева считает странным факт того, что антибиотик азитромицин в принципе находился в рекомендациях по лечению вирусной инфекции.

— Когда только началась пандемия, то был целый перечень препаратов, которые, возможно, могут повлиять на течение ковида. Одним из обоснований применения «Азитромицина» было следующее — это долгоиграющий антибиотик, который медленно выводится из организма и может предупреждать бактериальные осложнения. Эта версия не подтвердилась. Разговоры о неэффективности «Азитромицина» как препарата первой линии в лечении коронавируса были давно, из международных рекомендаций его убрали еще летом.

Многие врачи и ранее использовали этот антибиотик не во всех случаях, а только в тех, когда у пациента к коронавирусной инфекции прикреплялась бактериальная флора и именно на нее и должен был подействовать антибактериальный препарат (о том, почему при коронавирусе не нужно пить антибиотики, читайте здесь).

— Для лечения вирусных пневмоний в клинических рекомендациях на первом месте не стоят антибиотики, поэтому, вероятно, и убрали «Азитромицин». Я его назначала при коронавирусной инфекции в самом начале в первую волну, а во вторую уже меньше, потому что появились наработки и было понятно, что антибиотик нужен не всегда. Иногда мы видим абсолютно «вирусную» кровь, поэтому подключение бактериальной терапии не требуется. То есть «Азитромицин» был эффективен, но потребность в нем была не всегда, только при присоединении вторичной бактериальной флоры, — говорит пульмонолог и терапевт «Здравицы» Ольга Филоненко.

Варвара Веретюк замечает, что не видела разницу в эффекте между теми, кто его принимал, и теми, кто нет, поэтому с лета тоже не назначала его ни при ОРВИ, ни при коронавирусной инфекции.

А почему сейчас перестали лечить «Азитромицином»?

— Я приветствую то, что «Азитромицин» исчез. Мы и летом говорили, что не нужно использовать антибиотики при вирусной инфекции. 30 сентября 2020 года был набран последний пациент в международное исследование ACTION, в котором часть пациентов получали «Азитромицин», а часть — плацебо. 30 декабря поступили последние данные об этих пациентах. Обычно, если есть какие-то данные, которые могут дать нам преимущество в обуздании пандемии, ученые сразу об этом сообщают. Сейчас уже февраль, прошло около двух месяцев, и тишина. Если бы в исследованиях что-то обнадеживающее получалось, мы бы уже об этом знали, — говорит терапевт Варвара Веретюк.

Врач приводит пример с антикоагулянтами: в Великобритании ведется широкомасштабное исследование по ним, и уже два этапа исследования остановили досрочно, потому что поступили данные, которые свидетельствуют о том, что нужно менять тактику лечения в ту или иную сторону. То есть если ученые получают какие-то серьезные данные по исследованию, то они их публикуют даже до его завершения, чтобы принести пользу.

Сейчас у Варвары Веретюк остаются вопросы по поводу других препаратов в методических рекомендациях Минздрава РФ:

— Например, гидроксихлорохин там по-прежнему звучит, что противоречит позиции ВОЗ. Есть претензии и к некоторым другим препаратам, которые заявлены как этиотропные, то есть якобы влияющие на вирус.

Эксперты добавляют, что у массового применения антибиотиков есть негативные последствия.

— Антибиотики постепенно теряют свою эффективность, потому что у бактерий вырабатывается резистентность к ним. Тем более их нельзя принимать для профилактики. Часто приходили пациенты, которые самостоятельно начинали принимать антибиотики, а потом нам приходилось их менять, когда присоединялась бактериальная инфекция, — рассказывает терапевт «Здравицы» Ирина Непомнящих.

Варвара Веретюк напоминает, что еще в 2019 году, до пандемии, вышла публикация профессора Сергея Яковлева, который занимается вопросом использования антибиотиков в медицине, о том, что 20% пневмококков были устойчивы к макролидам (группа антибиотиков, к которой относится азитромицин). Кроме того, у гемофильной палочки (один из возбудителей инфекций дыхательных путей) устойчивость к макролидам определяется почти в 100% случаев.

Следует ли вообще вычеркнуть «Азитромицин» из жизни?

— Во время пандемии была паника: люди закупали антибиотики, которые были доступны, и лидером среди них был «Азитромицин». Из-за страха принимали при каждом чихе, поэтому резистентность могла сформироваться. Я думаю, что в целом «Азитромицин» будет еще назначаться при определенных показателях, но всегда нужно опираться на клинику и лабораторные данные, — считает Ольга Филоненко.

Заместитель директора по развитию «Новосибирской аптечной сети» Максим Лесников рассказал НГС, что пики продаж в Новосибирске были в октябре и ноябре — в эти месяцы сеть реализовывала по 12 тысяч упаковок «Азитромицина», а сейчас, когда ситуация стала штатной, — 2 тысячи упаковок в месяц.

— Держим текущий запас на три-четыре месяца и ориентируемся на сезонную динамику. Надеемся, что больше таких всплесков, ажиотажей не будет.

Ирина Аманатова подчеркивает, что совсем забывать про «Азитромицин» не стоит, потому что это антибиотик широкого спектра действия, хоть у некоторых бактерий и выработана к нему резистентность. Но в любом случае применять препарат нужно только по строгим показаниям, которые выявляет лечащий врач. Бесконтрольный прием, прием для «какой-то» профилактики не допустим.

— Сам по себе препарат эффективный, но по отношению к определенным возбудителям, которые указаны в инструкции к нему. Чем чаще используется антибиотик, тем больше у бактерий формируется к нему резистентность. Еще до вспышки коронавирусной инфекции начинали говорить о растущей резистентности к этому антибиотику. Современная ситуация с массовым его назначением наверняка усугубила это. Поэтому я думаю, что на какое-то время нам, возможно, стоит об этом препарате забыть. Хорошая новость заключается в следующем: чем дольше мы не используем какой-то препарат, тем выше вероятность, что у возбудителей к нему снова появится чувствительность, — объясняет Ольга Сбитнева.

Варвара Веретюк считает, что «Азитромицин» следует избегать, потому что риск развития устойчивости бактерий к этому препарату выше. Это связано с его особенностями — после приема он в течение нескольких дней сохраняется в тканях. Ранее он был популярен именно из-за этого свойства: его назначали на три дня с расчетом, что еще пять дней он будет действовать в организме. Но за это время его количество в тканях не оставалось стабильным, а при снижении концентрации значительно повышается риск развития устойчивости бактерий к антибиотику.

— Меня больше беспокоит еще один вопрос: если врачи уже были морально готовы попрощаться с «Азитромицином», то как быть с остальными антибиотиками, которые бесконтрольно применялись в пандемию?! Ведь многие принимали сами или по назначению врачей «на всякий случай» антибиотики широкого спектра действия, которые являются мощным оружием в борьбе с бактериальными инфекциями, но бесполезны против вирусов. Что будет, если мы их потеряем? Сложно представить. Например, в их числе были «Моксифлоксацин» и «Левофлоксацин», которые входят в схему лечения лекарственно устойчивого туберкулеза. Чем мы их заменим, что будем делать? Замены им нет. И это очень пугает! В целом за последние 30 лет практически не появилось принципиально новых антибиотиков, — переживает Варвара Веретюк.

Ранее мы писали, как отличить бактериальную пневмонию от коронавирусной — почитайте советы новосибирских врачей.

Ольга Сбитнева — терапевт, гастроэнтеролог сети многопрофильных клиник «Смитра». Стаж работы — более 20 лет. Ирина Аманатова — терапевт «Здравицы». Стаж работы — 13 лет. Варвара Веретюк — терапевт центра семейной медицины «Здравица», стаж работы — 14 лет. Ольга Филоненко — врач превентивной медицины, пульмонолог, терапевт. Стаж работы — с 2013 года. Ирина Непомнящих — терапевт «Здравицы». Стаж работы — с 2017 года.