Плач по «Плаквенилу»: как эпидемия коронавируса «выкосила» из аптек важное лекарство. И кто без него умрёт

В конце марта из новосибирских аптек, как и по всей стране, стали исчезать препараты «Плаквенил» и его аналог «Иммард» с действующим веществом сульфат гидроксихлорохина. Это противомалярийные лекарства. Также они жизненно необходимы людям с красной волчанкой и ревматоидным артритом. Но причина ажиотажного спроса — вовсе не в этих заболеваниях. Весной в разгар коронавирусной пандемии прошла информация, что «Плаквенил» и его аналог якобы эффективны при лечении коронавирусной инфекции. И несмотря на то, что препарат не получил массового распространения в российских больницах, его до сих пор с трудом можно найти в аптеках. Медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко узнала, действительно ли «Плаквенил» помогает при коронавирусе (спойлер: не всё так однозначно) и как без него справляются пациенты с аутоиммунными заболеваниями (спойлер: плохо).

С чего всё началось

28 марта, когда количество заболевших коронавирусом в России исчислялось всего сотнями, Управление по санитарному надзору за качеством продовольствия и медикаментов США разрешило использовать гидроксихлорохин (плаквенил) для лечения пациентов с коронавирусом. На тот момент в Новосибирске уже регистрировались единичные случаи заражения, и горожане, ещё не представляя будущие масштабы пандемии, строго соблюдали самоизоляцию и искали любые способы защитить себя от китайского вируса.

В дальнейшем отношение к препарату неоднократно менялось. 19 мая президент США Дональд Трамп сообщил, что принимает гидроксихлорохин для профилактики инфекции, но уже 25 мая заявил об отказе от этого препарата. Дело в том, что 22 мая были обнародованы результаты исследования, показавшие, что гидроксихлорохин при лечении COVID-19 создает дополнительную угрозу смерти из-за осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. ВОЗ приостановила испытания препарата как средства для борьбы с коронавирусом. В июне власти США отозвали разрешение на лечение COVID-19 гидроксихлорохином.

В России по поводу применения «Плаквенила» в лечении коронавирусной инфекции были разные мнения. Но, по крайней мере, сейчас «Плаквенил» используется для лечения заболевших ковидом, в том числе и в Новосибирске.

— Лечение пациентов с подтверждённым диагнозом «новая коронавирусная инфекция» осуществляется в соответствии с временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции», версия № 7 от 3 июня 2020 года. Рекомендуемые схемы лечения включают лекарственный препарат, международное непатентованное наименование которого гидроксихлорохин, торговое наименование — «Плаквенил», — сообщили в региональном Минздраве в ответ на запрос журналиста НГС.

По данным министерства, лекарственный препарат «Плаквенил» закуплен и находится на складе государственного казённого учреждения Новосибирской области «Новосибоблфарм» для обеспечения льготных категорий граждан:

— В инфекционных стационарах Новосибирской области сформирован достаточный запас лекарственных препаратов для лечения пациентов по основному профилю.

Ажиотаж в аптеках и люди, оставшиеся без лекарств

Всё это спровоцировало ажиотажный спрос на препараты «Плаквенил» и «Иммард». Люди, не страдающие аутоиммунными заболеваниями и прочитавшие о пользе этих препаратов при коронавирусе, атаковали аптеки. Больницы и вовсе закупали лекарство оптом.

— Лекарство стало пропадать сразу после того, как в интернете прошла информация, что это вещество используют в лечении коронавируса (в конце марта, — Прим. ред.). Эти препараты входят в пожизненную терапию для пациентов с такими аутоиммунными заболеваниями как ревматоидный артрит и красная волчанка, но купить их теперь просто нет возможности, тяжелобольные люди остались без лекарства, — рассказывает Любовь, жительница Новосибирска.

Читатель НГС Михаил также столкнулся с отсутствием «Плаквенила»:

— Мы прочитали статью, где плаквенил назывался противомалярийным препаратом. Звучало так, что плаквенил какой-то никому не нужный препарат, который используется исключительно при лечении малярии. Но это неправильная оценка того, что происходит с этим препаратом. Например, у меня жена с 14 лет должна его принимать по назначению врача-ревматолога, и он ей жизненно необходим: каждый день по две таблетки, а в упаковке их 60. Ранее мы всегда без проблем покупали этот препарат в аптеках. Причём практически всегда его продавали без рецепта, хотя это рецептурный препарат.

С конца марта, по словам Михаила, они не могут нигде купить этот препарат.

— Мы обзвонили десятки аптек в Новосибирске, Кемерово и Омске, нигде препарата нет и никто не может сказать, когда он появится в продаже. Потому что таких людей много, кому этот препарат необходим. Его нужно принимать регулярно, без перерывов.

Читательница Светлана тоже акцентирует внимание на том, что названные препараты используются не только против малярии:

— Мы сидим на этих препаратах пожизненно, и их отсутствие грозит обострением этих тяжёлых аутоиммунных заболеваний, осложнениями и уходом в мир иной без всякого коронавируса. Какие идиоты их скупили в аптеках — непонятно. Нас, таких больных, много, просто об этом мало кто знает, мы не распространяемся. Я успела купить одну упаковку себе и напарнице своей, а что дальше будет?

В аптеках его действительно нет?

По последней информации, в Новосибирске постепенно стали появляться эти препараты, по крайней мере, они находятся, по информации сервиса поиска лекарств Lekvapteke, в некоторых аптеках. Но в самих аптеках фармацевты сомневаются, что в городе вообще есть такие лекарства — так сказали нашему фотокорреспонденту Александру Ощепкову в «Новосибирской аптечной сети», «Социалочке», «Твоей аптеке», «Аптеке со склада» и «Добром докторе», в которых этот препарат отсутствует.

Замдиректора по развитию «Новосибирской аптечной сети» Марина Кочерова объяснила, что «Плаквенил» (производство — «Санофи-Авентис», Ирландия) не входит в минимальный ассортимент:

— В марте произошёл рост спроса на препарат в связи с применением его при лечении коронавирусной инфекции. Производитель данного препарата ответил нам на запрос следующее: «В данный момент отгрузки дистрибьюторам со склада АО «Санофи Россия» для целей реализации аптечным учреждениям будут осуществляться после удовлетворения потребности региональных департаментов здравоохранения, не превышающей количества, определённого Министерством здравоохранения РФ». Для обеспечения лечения по зарегистрированным показаниям в аптечной сети имеются в достаточном количестве «Иммард», «Гидроксихлорохин», препараты с идентичным действующим веществом гидроксихлорохин. Они отпускаются в аптеках по рецепту врача.

Читательница НГС Светлана сейчас находится в Барнауле, где его по-прежнему нет. В регионах страны ситуация развивается по-разному: где-то он появился, но подорожал, где-то его по-прежнему нет. В социальной сети «ВКонтакте» есть группа, в которой состоят люди с системной красной волчанкой, и они активно обсуждают эту проблему: кому-то удалось получить рецепт по региональной льготе и взять лекарство, кто-то нашёл одну упаковку в одной аптеке и скорее купил, а кто-то даже готов перекупить его.

Зачем нужен «Плаквенил» при аутоиммунных заболеваниях

Профессор кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии НГМУ и главный ревматолог СФО Елена Зонова поясняет, что противомалярийные препараты — гидроксихлорохин и хлорохин — используются для лечения аутоиммунных заболеваний — ревматоидного артрита, системной красной волчанки:

— Аутоиммунные заболевания — это заболевания, при которых нарушаются иммунологические процессы распознавания: нормальная иммунная система начинает работать как патологическая и формируются своеобразные белки, которые называются антителами. Они либо просто являются спутниками заболевания, либо играют патологическую роль и даже определяют активность болезни. Названные препараты ограничивают прогрессию этого заболевания.

Ревматолог отметила, что эти препараты являются сопровождающими в лечении для пациентов с ревматологическими патологиями. Но если их приём показан, то нежелательно его прерывать.

— К сожалению, в аптечной сети заканчивается то один, то другой препарат. Хотелось бы, чтобы они были рецептурными и тем пациентам, которым их назначил доктор, обязательно предоставлялись, — считает эксперт.

Елена Зонова замечает, что способность гидроксихлорохина и хлорохина оказывать противовирусное воздействие известна ещё с конца 60-х годов. Они ещё могут обладать бактериостатическим эффектом, что очень широко использовалось в клинической практике для лечения других заболеваний.

— Известно, что у пациентов с ревматологическими заболеваниями повышен риск любых инфекционных осложнений, заболеваний. В нынешних условиях, в сложившейся неблагоприятной эпидситуации основными средствами профилактики для пациентов с ревматологическими заболеваниями являются те же, что и для всех — частое мытьё рук, социальное дистанцирование и так далее, — комментирует ревматолог.

По её словам, хлорохина давно нет на территории РФ — он более токсичный:

— Но как раз по нему были исследования на популяции Китая, когда максимально коронавирусная инфекция была распространена. Он показал хороший результат при лечении пневмонии, вызванной COVID-19.

Елена Зонова объясняет, что существуют токсические дозы этих препаратов. Оба имеют побочные эффекты, связанные с работой сердечно-сосудистой системы, органов зрения. Нужно рассчитывать дозу в зависимости от цели и веса пациента. Поэтому использование любых противомалярийных препаратов должно регламентироваться строгими правилами, нельзя заниматься самолечением:

— Методические рекомендации по лечению коронавирусной инфекции этими препаратами меняются и имеют различные сценарии использования в зависимости от клиники у пациента.

В актуальных временных рекомендациях Минздрава РФ выделяются несколько этиотропных препаратов (этиотропная терапия — лечение, направленное на устранение причины возникновения заболевания), которые могут быть использованы при лечении COVID‑19:

— К ним относятся фавипиравир, гидроксихлорохин, хлорохин, мефлохин, лопинавир+ритонавир, азитромицин (в сочетании с гидроксилорохином), препараты интерферонов, а также ремдесивир, умифеновир. Однако имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии всеми препаратами не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.

С одной стороны, в этих рекомендациях говорится о том, что перспективная для лечения коронавируса группа препаратов противомалярийная — гидроксихлорохин и мефлохин, использующиеся для терапии малярии и некоторых других протозойных инфекций (инфекции, вызываемые паразитическими простейшими):

— Кроме того, в связи с противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом гидроксихлорохин нашёл своё применение в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит и красная волчанка. Механизм действия противомалярийных препаратов против некоторых вирусных инфекций изучен не до конца, в опубликованных данных отмечаются несколько вариантов их воздействия на COVID‑19, которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации. В небольших клинических исследованиях было показано, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином усиливает противовирусный эффект последнего.

Но, с другой стороны, далее говорится о том, что в конце мая 2020 года появилась работа, основанная на данных анализа мультинационального регистра, в который были включены 96 032 пациента с лабораторно подтверждённой инфекцией и с тяжёлым течением COVID‑19. По результатам которого применение гидроксихлорохина ассоциировано с повышением риска внутригоспитальной смертности.

— Также была выявлена ассоциация применения гидроксихлорохина, в том числе в комбинации с макролидом, с развитием желудочковых аритмий во время госпитализации. Основываясь на полученных данных, 26 мая 2020 года ВОЗ озвучила решение приостановить клинические испытания гидроксихлорохина в рамках программы «Solidarity» для дополнительной оценки его безопасности. На сегодня следует отметить, что значительный массив опубликованных результатов зарубежных исследований, а также отечественный опыт всё же указывают на обоснованность применения гидроксихлорохина при его назначении в определённых группах пациентов с COVID‑19 в низких дозах, в меньшей степени ассоциированных с нарушениями сердечного ритма, — говорится в тексте рекомендаций.

Минздрав уточняет, что перед назначением противомалярийных препаратов и во время приёма следует уделить особое внимание результату ЭКГ, потому что противомалярийные препараты обладают кардиотоксичностью.

И всё же гидроксихлорохин рекомендуется даже в качестве препарата для химиопрофилактики, а в случае его недоступности возможно использовать мефлохин:

— В ряде стран в условиях напряжённой эпидемической ситуации проводят медикаментозную профилактику хлорохином, гидроксихлорохином и мефлохином.

Поэтому применение гидроксихлорохина должно быть с осторожностью у пациентов с нарушением сердечного ритма, почечной и печёночной недостаточностью, гепатитом, при перенесённых гематологических заболеваниях, при псориазе.

Противопоказан пациентам с ретинопатией, беременным женщинам. Часто вызывает нарушение сна, анорексию, тромбоцитопению, головную боль.

В марте НГС делал обзор, какие препараты подорожали или закончились в новосибирских аптеках. Кроме того, в городе до сих пор сохраняются проблемы, связанные с отсутствием других препаратов, как об этом говорят пациенты. Также вы можете почитать колонку сибирячки с диабетом о недоступной медпомощи.