Онколикбез: интервью о раке, который может начаться с ангины. Какие у него симптомы?

В свежем выпуске рубрики «Онколикбез» мы расскажем о лейкозе, который обычные новосибирцы часто называют раком крови. Какое из онкогематологических заболеваний встречается чаще? На какие параметры в анализе крови следует обращать внимание? И правда ли, что можно достичь ремиссии после одного курса химиотерапии? Об этом и многом другом медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко поговорила с Мариной Бурундуковой, врачом-гематологом Городского гематологического центра Городской клинической больницы № 2.

— Как часто у новосибирцев находят онкологические заболевания крови?

— В 2020 году в Новосибирской области выявили впервые более 11 тысяч злокачественных новообразований. Среди них онкогематологических (заболеваний лимфатической и кроветворной ткани) — 5,1%. Это пятое место после заболеваний кожи, молочной железы, бронхолегочной системы и предстательной железы. Среди всех заболеваний онкогематологического профиля острые и хронические лейкозы составляют 35%, остальные — это пациенты с лимфомами, в том числе с лимфомой Ходжкина, множественной миеломой, часть из них просто с гематологическими заболеваниями — апластической анемией, тромбоцитопенической пурпурой, миелодиспластическим синдромом.

Лейкозы бывают острыми и хроническими, при этом острые делятся на лимфобластные, миелоидные и гематосаркомы. Хронические — миелолейкоз и лимфолейкоз. Хронических лейкозов больше, чем острых.

— Как предупредить болезнь?

— Специфической профилактики не существует. Важно ежегодно проходить медицинский осмотр: сам пациент должен быть заинтересован в своем здоровье — сдавать кровь, делать флюорографию, женщинам нужно ходить к гинекологу раз в полгода.

— Что может стать причиной развития этого заболевания?

— Механизм поражения костного мозга — генетическая нестабильность клеток-предшественников, на что влияет ряд факторов: физические, химические, радиация и вирусы.

Теорий опухолевого развития очень много. Основные из них — это воздействие химических факторов, например, бензол вызывает лейкоз. Есть часть пациентов, которые прошли химиотерапию или лучевую терапию из-за другого онкологического заболевания, и у них развивается вторичный лейкоз. У людей, которые были подвержены радиации или воздействию ионизирующего облучения, тоже есть риск развития лейкоза.

Есть заболевания, которые иногда трансформируются в лейкоз: миелодиспластический синдром, миелопролиферативные заболевания и другие. У детей с синдромом Дауна бывает врожденный лейкоз. Некоторые вирусные инфекции способствуют развитию заболеваний крови. ВИЧ-инфекция в четвертой стадии вызывает развитие опухолей системы кроветворения, чаще всего лимфомы. Также к факторам риска можно отнести курение и инсоляцию.

Но чаще всего причину выявить нельзя. Пациенты приходят с очень коротким анамнезом: не болел, был здоров — и попал к нам. Выявить связь с каким-то фактором часто не удается. Например, в среду поднялась температура, сдал кровь в пятницу или понедельник — и уже выявили заболевание.

— Какие симптомы бывают у лейкоза?

— Чаще всего пациента беспокоит беспричинная слабость, повышенная утомляемость, пропадает аппетит, появляются кровотечения из носа или десен, появляется бледность кожи, гематомы, подкожные кровоизлияния, иногда повышается температура. У таких пациентов может быть недостаточно нейтрофилов, которые защищают организм от инфекций, поэтому они подвержены инфекционным заболеваниям (пневмонии, ангине и другим).

У пожилых людей бывает клиника ишемической болезни сердца, инсульта, желудочно-кишечного кровотечения. Такой пациент может попасть в любой стационар города — в терапевтическое отделение, отделение неврологии, гинекологии или хирургии. Лечащий врач уже увидит изменения в крови, характерные для лейкоза. Также в дебюте заболевание может начинаться с инфекционного заболевания, например ангины.

Врач может заподозрить лейкоз, увидев по анализам, что у пациента есть снижение гемоглобина (анемия), снижение тромбоцитов (тромбоцитопения: например, при норме 150 тыс/мкл у пациента 20 или 15), снижение лейкоцитов (лейкопения: например, вместо 3,0 тыс/мкл — 1,5 тыс/мкл) или повышение лейкоцитов (лейкоцитоз: выше 11 тыс/мкл — и 30, и 60, и 100, и 200) и появляются бласты (незрелая клетка костного мозга. — Прим. ред.) в общем анализе крови, которые попали из костного мозга. Еще могут быть повышены лимфоциты, моноциты — это тоже настораживает. Такого пациента отправляют на прием к гематологу.

— Как гематолог проводит диагностику?

— При осмотре пациента врач-гематолог проверяет, нет ли увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки, потому что это тоже может быть при лейкозе. Он делает специальное исследование — стернальную пункцию: прокалывает грудину специальной иглой и берет на исследование 1 мл костного мозга. Врач-цитолог смотрит эти мазки и может увидеть увеличение бластных клеток (при подозрении на острый лейкоз), увеличение количества лимфоцитов, плазмоцитов, появление атипичных клеток или клеток негемопоэтической природы (например, клетки эпителия, эндотелия. — Прим. ред.). Могут быть другие изменения. При необходимости выполняется трепанобиопcия (способ извлечения частички костного мозга у человека без нарушения его целостности. — Прим. ред.) с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием костного мозга.

Если диагноз подтверждается, то далее определяется вид лейкоза. Это важно, потому что они лечатся по разным протоколам. Вид лейкоза (линейная принадлежность опухолевых клеток) определяется методом проточной цитофлуориметрии. Кроме того, пациентам проводят цитогенетическое исследование, потому что есть генетические поломки, которые могут сказать о прогнозе заболевания (поломки высокого риска) или о необходимости лечения дополнительным препаратом.

Если мы уже знаем, что это лейкоз, то определяем, нет ли поражения других органов: делаем компьютерную томографию или УЗИ внутренних органов и органов малого таза, рентгенологические исследования. Сама по себе опухоль может распространяться по органам, например, может быть увеличение лимфоузлов и селезенки, может быть поражение печени, инфильтрация легкого, очаги в головном мозге, поэтому мы должны перед лечением полностью обследовать пациента. В некоторых случаях проводится исследование спинномозговой жидкости — люмбальная пункция, чтобы исключить поражение ЦНС — нейролейкемию.

— Какие существуют варианты лечения?

— Для лечения всех онкогематологических пациентов есть клинические рекомендации. Пациенты получают химиотерапию как в монорежиме, так и полихимиотерапию: в курс полихимиотерапии включено несколько препаратов. Они могут быть введены внутривенно капельно или струйно, часть препаратов — таблетированные формы.

В отделении гематологии есть боксированные палаты, но не все пациенты нуждаются в нахождении в таких палатах. В боксах находятся больные с нейтропенией (снижение лейкоцитов менее 1 тысячи) с высоким риском развития инфекционных осложнений. Там соблюдаются все требования санэпидемического режима и работает система обеззараживания воздуха.

Трансплантация костного мозга проводится по показаниям. Например, пациентам в ремиссии заболевания с предшествующим проведением курса высокодозной терапии и последующим введением стволовых клеток. Есть два вида трансплантации. На аутологичную трансплантацию (пересадку пациенту собственных стволовых клеток) мы направляем пациентов в Клинику иммунопатологии в Новосибирске. На аллогенную трансплантацию (донорскую) — в федеральные центры Москвы и Санкт-Петербурга. При аллогенной трансплантации костного мозга донором может стать брат, сестра, родитель или неродственный подходящий донор из регистра.

Пациенты с лейкозами, которые проходят химиотерапию, нуждаются в переливании крови — эритроцитарной и тромбоцитарной массы. Доноры сдают кровь в Новосибирском клиническом центре крови, а оттуда необходимые компоненты доставляют в отделение гематологии. Доноры могут сдать кровь для конкретного человека.

— Когда можно говорить о наступлении ремиссии?

— Ремиссии у пациентов с лейкозом можно достичь уже после первого курса химиотерапии, но в протоколах четко указано, сколько курсов должно быть проведено. При миелоидных лейкозах нужно один-два курса — для достижения ремиссии, еще два — для закрепления результата, и в последующем нужна поддерживающая терапия или трансплантация. Лимфобластные лейкозы лечатся более длительно — порядка 2,5 лет.

Даже если уже нет бластов, то всё равно нужно соблюсти протокол и пройти весь курс. Важно соблюдение дозировки и временного промежутка между курсами химиотерапии. Когда мы отпускаем пациента на межкурсовой промежуток, важно, чтобы он приехал в назначенный день, а не так: «Сегодня я не хочу, завтра я сажаю картошку». Только так можно добиться положительных результатов.

После завершения лечения больным проводят полное контрольное обследование, при отсутствии лейкемического процесса снимают с терапии. Наблюдение ведут врачи-гематологи амбулаторного звена в течение 5 лет от момента достижения полной ремиссии.

История сибирячки Маши, которая сначала не обращала внимания на синяки и бледность кожи, а потом узнала о том, что у нее лейкоз в 21 год. В ее крови уже было более 90% бластов и очень мало тромбоцитов.

Новосибирский нейрохирург о том, правда ли, что диеты, стресс и ЭКО могут спровоцировать развитие опухоли головного мозга, и почему доброкачественные не менее опасны, чем злокачественные.

Интервью с онкологом о раке, от которого можно спастись с помощью вакцины.