SMS с приглашением на диспансеризацию: новое в системе ОМС

Нонна Кротова:
Добрый день, уважаемые читатели НГС. Знаете ли вы свою страховую медицинскую организацию? Если нет, рекомендуем посмотреть на полисе ОМС название компании и контактные данные. Эта информация может пригодиться, если у вас возникнут трудности или вопросы при получении бесплатной медицинской помощи.
Страховые компании не только выдают полисы, но и обеспечивают защиту прав застрахованных. Страховые представители напомнят о диспансеризации, проследят, чтобы пациент в срок получил качественную бесплатную медицинскую помощь.
Сегодня мы говорим о том, какие изменения происходят в системе обязательного медицинского страхования. На ваши вопросы в прямом эфире ответят руководители страховых медицинских организаций, работающих в сфере ОМС на территории Новосибирской области - директор филиала СК «Ингосстрах-М» в Новосибирске Владимир Александрович Костин, директор филиала «Новосибирск-медицина» ОАО «РОСНО-МС» Сергей Артурович Исаков и генеральный директор ООО СМО «СИМАЗ-МЕД» Евгений Станиславович Вторушин.

Михаил:
Какая польза от страховых компаний? Как они влияют на улучшение качества медицинского обслуживания? Что будет, если деньги лечебным учреждениям отдавать напрямую?

Нонна Кротова:
Итак, в 2016 году вышел приказ Федерального фонда ОМС. Он определил порядок взаимодействия всех участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных. Что изменилось с выходом приказа?

Ответ:
Приказ, во-первых, определил задачи каждого из сотрудников страховых медицинских организаций. Страховые представители первого уровня — специалисты контакт-центра, принимают устные обращения граждан и отвечают на вопросы справочного характера. К примеру, где и как получить полис ОМС?
За сопровождение оказания медицинской помощи ответственны страховые представители второго уровня. Они контролируют своевременность плановой госпитализации, информируют о диспансеризации.
Страховой представитель третьего уровня является экспертом качества медицинской помощи, который работает с письменными обращениями и организует экспертизы качества медпомощи.

Нонна Кротова:
То есть трехуровневая система.

Владимир Костин:
Да, на сегодняшний день в новосибирском филиале компании «Ингосстрах-М» работает 20 страховых представителей, которые прошли обучение в связи с новыми требованиями законодательства. В 2017 году мы планируем направить на обучение еще 40 специалистов. Таким образом, в нашей компании будет работать 60 страховых представителей.

Нонна Кротова:
Самая простая ситуация. Человеку нужно задать вопрос, проконсультироваться. Куда ему обратиться?

Ответ:
Удобно и быстро это сделать, позвонив на горячую линию ОМС, набрав единый бесплатный номер 8-800-222-1515, гражданин может проконсультироваться либо пожаловаться. Горячая линия заработала 30 мая 2016 года. С начала ее работы всего было рассмотрено более 2600 звонков.
Если требуется справочная информация, к примеру, где и как получить полис, сразу отвечает оператор. Когда нужно детально разобраться в ситуации, то звонок переводят на страхового представителя той компании, в которой он получил полис. Наши специалисты (компании «СИМАЗ-МЕД») ответили на 1200 звонков, поступивших на горячую линию ОМС. А всего за полгода в нашу компанию поступило 7 800 обращений.

Нонна Кротова:
Что гражданам дал запуск горячей линии? Позвонить в страховую компанию можно ведь и на обычный рабочий телефон?

Евгений Вторушин:
С запуском горячей линии у застрахованных появилась возможность круглосуточно звонить и задавать вопросы. Все звонки, поступившие в ночное и нерабочее время, записываются и впоследствии прослушиваются. Специалисты обязательно перезванивают, консультируют и при необходимости оказывают помощь. Но пока таких обращений немного. К примеру, за новогодние каникулы по горячей линии поступило 10 звонков, которые рассмотрели наши специалисты (компании «СИМАЗ-МЕД»). Все они касаются вопросов обеспечения полисами ОМС. Специалисты перезвонили обратившимся, проконсультировали.

Нонна Кротова:
А как еще можно обратиться помимо горячей линии ОМС?

Сергей Исаков:
Гражданин может обратиться в страховую компанию либо фонд ОМС в любой удобной, доступной ему форме. Можно направить свой вопрос или жалобу по почте, оставить на сайте электронное обращение. Можно позвонить, как мы уже говорили, на горячую линию, напрямую в фонд или в страховую компанию, также лично прийти в отдел защиты прав застрахованных либо записаться на прием к руководителю.

Нонна Кротова:
С какими вопросами люди обращаются?

Сергей Исаков:
В подавляющем большинстве случаев гражданам требуется консультация. Треть консультаций связаны с обеспечением полисами ОМС. На втором месте — вопросы организации работы медицинских организаций. Наиболее распространенные вопросы по традиции связаны со сроками ожидания диагностических исследований и консультаций врачей-специалистов.

Елена:
Мне по показаниям врача необходимо сделать УЗИ с определенной манипуляцией. Но врач не дал мне направление на УЗИ в мою поликлинику, а вручил визитку медицинского центра, где это будет сделано платно. Я застрахована по ОМС в компании "Симаз-мед", регулярно плачу взносы в ФОМС. Как мне посоветует действовать Евгений Станиславович Вторушин?

Ответ:
Диагностическое обследование оплачивается из средств ОМС и является бесплатным для пациента при наличии медицинских показаний и в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при конкретном заболевании. Направление на обследование выписывает лечащий врач. В данном случае это нарушение ваших прав. Я советую вам вначале обратиться к руководству медицинской организации. Если вопрос не удастся решить, то к нашим специалистам – компании «Симаз-мед», где вы застрахованы. Мы в таких случаях обращаемся в медицинское учреждение, как правило, нас там сразу понимают.

Нонна Кротова:
С жалобами и вопросами все более или менее понятно. Давайте подробнее поговорим об информационном сопровождении медицинской помощи.

Ответ:
На сегодняшний день это одно из приоритетных направлений в работе страховых медицинских организаций. Частично мы начали эту работу в 2013 году с сопровождения специализированной медицинской помощи. Ежедневно страховые представители контролируют своевременность плановой госпитализации.
Осуществлять мониторинг позволяет специальная программа, разработанная фондом ОМС НСО для информационного сопровождения оказания специализированной медпомощи.

Нонна Кротова:
Расскажите, как это происходит?

Владимир Костин:
Если специалист видит, что у нашего застрахованного истекает срок ожидания плановой медицинской помощи, он созванивается с руководством медицинской организации, чтобы выяснить причины увеличения сроков. Как правило, ожидание связано с поступлением большого числа экстренных пациентов, когда отделения переполнены.

Нонна Кротова:
И как быть тогда?

Владимир Костин:
В той же программе страховой представитель ищет свободные места в других медицинских организациях, оказывающих помощь по данному профилю. Затем, объяснив ситуацию, предлагает застрахованному на выбор медицинские организации.

елена:
Здравствуйте! Меня интересует, какова продолжительность ожидания плановой операции по удалению желчного пузыря и делается ли лапароскопическая операция по полису ОМС? Спасибо!

Ответ:
Сроки ожидания плановой медицинской помощи, госпитализации не должны превышать 30 дней с момента выдачи направления. Это определено территориальной программой ОМС. Какой метод оперативного вмешательства выбрать, решает хирург стационара. На сегодняшний день лапароскопы есть практически в каждой больнице.

Евгений Вторушин:
Я специально посмотрел тариф на лапароскопию. В базовой программе не определено, делать лапаротомически (то есть открытым способом) холецистэктомию или делать ее лапароскопическим способом при помощи специального оборудования. Второй способ менее травматичен, но по медицинским показаниям не всегда допустимо его использование. Мы оплачиваем и тот, и другой способ — по стоимости они примерно равны.

Нонна Кротова:
С 2015 года в системе ОМС внедряется индивидуальное информирование застрахованных граждан. Расскажите подробнее об этом направлении работы.

Ответ:
Два года назад мы начали информировать застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости.
Узнать стоимость оказанной медицинской помощи в Новосибирской области можно в личном кабинете на сайте Единой регистратуры НСО.
Согласно Правилам ОМС, страховые компании также должны выдавать при обращении справки о стоимости медпомощи на бумажном носителе. Наши застрахованные (компании «СИМАЗ-МЕД») имеют также возможность проверить перечень оказанных им медицинских услуг в личном кабинете на сайте ServitiuMed и сформировать информационную справку о стоимости медицинской помощи в электронном виде. Отмечу, что данные справки носят информационный характер и оформляются бесплатно.

Нонна Кротова:
Если человек обнаружил в справке записи о медицинских услугах, которые на самом деле не получал, каковы его дальнейшие действия?

Владимир Костин:
Необходимо обратиться в отдел защиты прав застрахованных своей страховой медицинской организации либо территориального фонда ОМС. Если в ходе экспертизы выявится факт приписки, к медицинской организации будут применены финансовые санкции.

Нонна Кротова:
То есть теперь не только в ходе проверок, но и сам гражданин может выявить факт приписки.

Владимир Костин:
Да, но важно при этом обратиться в страховую компанию с письменным заявлением, чтобы мы могли принять меры.

Татьяна Н.:
Мне в сентябре где-то приходила смс-ка, что в такой-то поликлинике можно пройти диспансеризацию. Я туда обратилась, мне сказали, что я уже якобы прошла. Но я что-то не помню, чтобы была на диспансеризации.

Ответ:
В этом случае Татьяне также нужно было обратиться к руководству медицинской организации. Если не удастся сразу решить вопрос в поликлинике, то в свою страховую компанию. К примеру, гражданам отказывают в диспансеризации по причине того, что они уже якобы прошли ее. Либо застрахованный видит в личном кабинете на сайте Единой регистратуры, что диспансеризация оплачена, а он на самом деле ее не проходил.
Подобная ситуация может возникнуть в результате технической ошибки. К примеру, при совпадении фамилии с застрахованным, который уже прошел диспансеризацию. Во-вторых, может быть выявлено преднамеренное нарушение в медицинской организации. Если в результате медико-экономической экспертизы будет установлен факт приписки, то есть медицинская организация получила средства за медицинскую помощь, которая на самом деле не была оказана, то к медицинской организации применяются финансовые санкции. Но главное, что при этом будут восстановлены права застрахованного, и человек сможет пройти диспансеризацию.

Нонна Кротова:
Из вопроса Татьяны понятно, что новосибирцам уже приходят SMS-сообщения с приглашением на диспансеризацию?

Ответ:
Да, наша компания РОСНО-МС в качестве пилотного проекта начала SMS-рассылку застрахованным с марта 2016 года, еще до вступления в силу приказа Федерального фонда. Всего в прошлом году нами было отправлено около 70 тысяч сообщений с приглашением на диспансеризацию и указанием поликлиники, где это можно сделать.
С 2017 года новая веха в индивидуальном информировании — стартует масштабная SMS-рассылка застрахованным гражданам с приглашением на диспансеризацию.
Страховые компании должны проинформировать всех застрахованных граждан, которые подлежат диспансеризации в этом году. ТФ ОМС НСО разработана программа информационного обмена. Она позволяет страховым компаниям получать актуальные списки застрахованных граждан, включенных медицинскими организациями в первый этап профилактических мероприятий.
Информирование о диспансеризации происходит не одномоментно, а постепенно. Таким образом удается избежать очередей в поликлиниках и планировать дальнейшее оповещение застрахованных.
Одновременно с рассылкой SMS-сообщений проводится выборочный телефонный опрос граждан. Специалистам необходимо выяснить причины, почему застрахованные, которые подлежат диспансеризации в этом году, ее не прошли: просто не хватило времени или возникли трудности в поликлинике?
Наши специалисты (филиала «Новосибирск-медицина» ОАО «РОСНО-МС») подвели итоги пилотного проекта. Из тех, кто в первом квартале получил SMS-сообщение с приглашением, обследование прошли 23 %, во втором квартале откликнулись уже 33 %, в третьем – 38%.
Можно отметить также еще одну позитивную тенденцию. Последние результаты телефонного опроса показывают, что из тех, кто не прошел диспансеризацию, большинство опрошенных (80 %) планирует это сделать. Остальные 20 % объясняют незаинтересованность в диспансеризации тем, что прошли профосмотры на предприятии. Среди опрошенных не было ни одного, кто бы категорически отказывался от прохождения комплексного обследования.

Ирина:
Будут ли проведены СМС-рассылки пенсионерам?

Ответ:
SMS будут приходить всем, кто подлежит диспансеризации в этом году. Хотя пенсионеры, как правило, часто ходят в поликлиники, и участковый терапевт их предупреждает, что в этом году они могут пройти комплексное обследование. Индивидуальное информирование актуально прежде всего для работающих граждан, которые редко ходят в поликлинику и, соответственно, не встречаются с участковым врачом-терапевтом, который пригласил бы их на диспансеризацию. Со своей стороны могу добавить, что компания «СИМАЗ-МЕД» также начала SMS-рассылку. В сентябре прошлого года мы отправили около 20 тысяч приглашений на диспансеризацию. Наши застрахованные также могут посмотреть индивидуальный график диспансеризации на сайте Сервитиу.мед.

Михаил:
Почему меня лишили права на диспансерное обследование?
Мне 70 лет.Сейчас невозможно попасть к терапевту и тем более получить талоны, например, на УЗИ. Я рассчитывал на диспансеризацию, но она проходила, когда мне было 69 лет, этого я не знал, 13 лет не был у терапевта. Теперь по закону через три года. Кто установил такие правила?

Ответ:
Рекомендуем в таком случае обратиться в Центр здоровья, где каждый гражданин может бесплатно раз в год по полису ОМС пройти комплексное обследование.

Анастасия:
Добрый день! Мой год попадает под диспансеризацию в 2017 году. Чтобы я смогла воспользоваться данной услугой, к кому я должна обратиться и с какими документами? Непосредственно в поликлинику по месту жительства с паспортом или нужно обращаться в страховую организацию? Нужно ли писать обращение/заявление, и его будут рассматривать, или достаточно устно заявить о желании, и мне дадут полную консультацию и назначат дни приема врачей? Обязаны ли принять всех желающих или в зависимости от количества мест, отведенных на месяц/год?

Ответ:
Пройти диспансеризацию раз в три года могут все граждане, начиная с 21 года. Для этого нужно обратиться в поликлинику, выбранную для получения первичной медико-санитарной помощи (как правило, это поликлиника по месту жительства), с паспортом и полисом ОМС. Наименование медицинской организации также указано в SMS-сообщении.

Дмитрий:
Здравствуйте, хотел узнать. До какого времени действуют полисы старого образца и как срочно нужно поменять на полисы нового образца? Никакой информации о сроках замены полисов в СМИ нет.

Ответ:
Это бессрочные полисы. Лучше, конечно, его поменять, потому что он еще бумажный, а бумага быстро изнашивается.

Сергей Исаков:
Новый полис – полис единого образца, который действует на всей территории РФ и оформляется только 1 раз в жизни. Кроме того, при выдаче нового полиса мы запрашиваем актуальные данные застрахованного, которые помогают нам наладить с ним коммуникацию.

Евгений:
Здравствуйте, Сергей! Подскажите, как такое могло случиться? У меня полис получен в 2009 году, он старый, и я не хотел его менять, так как выяснил, что он бессрочный. Но когда обратился к врачу, мне сказали, что он недействующий и отсутствует в их базе. Более того, мне сказали, что я не один такой. К чему тогда говорить людям, что старые полисы действительны, если на самом деле это не так? В вашей страховой компании мне сказали, что разберутся. Повторяю: я не хочу его менять, мне некогда. Зачем его удалили?

Ответ:
Полисы старого образца бессрочны, но они теряют свою актуальность. База данных застрахованных базируется на федеральном уровне — если человек долго не обращался в поликлиники, у него старый полис, то возможны такие случаи выпадания полиса из базы. Поменять полис несложно. Вы можете обратиться в страховую медицинскую организацию за полисом единого образца в удобное для вас время. Кроме того, у нас на сайте можно подать заявление на замену полиса онлайн.

Евгений Вторушин:
Это казус, это не норма. Скорее всего, здесь речь идет о технической ошибке. Старые полисы по-прежнему действительны.

Сергей Исаков:
В 2017 году планируется возобновление оформления электронных полисов. Это как раз актуально для тех граждан, кто еще не получал полис ОМС единого образца. Они при желании могут его получить.
Хотелось бы также подчеркнуть, что оформление всех видов полисов ОМС осуществляется бесплатно. При предъявлении их в медицинской организации владельцы получают равные права на бесплатную медицинскую помощь.