Онколикбез. Интервью о хитром раке, который трудно «поймать» на начальной стадии

В свежем выпуске рубрики «Онколикбез» медицинский журналист НГС Мария Тищенко поговорила с врачом Максимом Рягузовым о колоректальном раке, который считается одним из самых проблемных (наравне с раком молочной железы и раком легких). С каждым годом пациентов, у которых диагностируют рак прямой или ободочной кишки, становится всё больше. С чем это связано? Как можно заподозрить у себя колоректальный рак на ранней стадии? Какие анализы помогут его «поймать»? И высоки ли шансы на успешное лечение и продолжительную ремиссию? Об этом читайте подробнее в нашем интервью.

— Почему заболеваемость колоректальным раком высока?

— Проблема колоректального рака — одна из наиболее острых проблем онкологии, она стоит на третьем месте после рака молочной железы и рака лёгкого. Как правило, вместе рассматриваются рак прямой кишки и рак ободочной кишки, поскольку механизмы возникновения в общем-то одинаковы и подходы к лечению имеют много общего. Заболеваемость каждый год растёт, но тем не менее успехи в этом направлении тоже существуют. Запущенность становится меньше, но остаётся довольно высокой у нас в стране и в регионе.

Там, где возникает этот вид рака, нет болевых рецепторов, которые могут послать импульс в головной мозг, а когда уже возникают боли, кровянистые проявления, запоры — это говорит о том, что опухоль достаточно крупная и всё уже очень нехорошо. На ранних стадиях человека может ничего не беспокоить, но плюс заключается в том, что более 90% колоректального рака — это то, что выросло из доброкачественного образования, из полипа, то есть, по идее, можно удалять их до того, как они переродятся.

— Сколько времени занимает этот процесс?

— Процесс развития от полипа до аденокарциномы толстой кишки длительный — около 5–15 лет. Поэтому, если после 40–50 лет человек будет раз в пять лет делать колоноскопию, то мы можем уменьшить эту заболеваемость, причём очень значительно. Многие пациенты боятся этой процедуры, но к ней нужно относиться адекватно.

Колоректальный рак, к сожалению, молодеет: если раньше считали, что обычно это пациенты после 50 и даже после 60 лет, то сейчас мы нередко встречаем пациентов 30 лет, то есть до 50. Это мы говорим о спорадическом возникновении заболевания — ненаследственном.

Поэтому американская ассоциация уже рекомендует делать колоноскопию с 45 лет.

К тому же существуют современные методы определения скрытой крови в кале — хотя бы это нужно делать раз в год (я бы советовал делать это с 35 лет) и при наличии положительного анализа идти на колоноскопию. Сейчас она делается под наркозом абсолютно безболезненно: укол поставили, поспали и всё. Важно, что можно сразу удалить полип или взять материал для гистологического исследования. Боязнь этой процедуры — от недоинформированности, а если мы говорим об области, то не во всех районах есть необходимые методы обследования. Важно донести до пациентов, что в первую очередь здоровье нужно именно им.

Это активная профилактика рака, а если говорить о пассивной, то это некое соблюдение диеты, но это не значит, что себя нужно изнурять. Важно добиться регулярного стула, потому что любые запоры косвенным образом могут влиять на возникновение рака.

— Почему появляются полипы? И почему они перерождаются в рак?

— Есть гипотеза, что на генетическом уровне происходит поломка, но механизм возникновения полипов сложный. Причина возникновения рака вообще пока не известна: есть вирусная теория, химическая и так далее. Могут сказаться погрешности в диете, нарушения метаболизма, кровоснабжения — это комплексная проблема, пока первичное звено, на которое можно влиять, не выявлено. Существуют наследственные формы рака толстой кишки — на фоне полипоза и на фоне синдрома Линча (неполипоидный). Таких пациентов мало — 3–5%, им нужно чаще делать колоноскопию. Но в основном рак возникает из полипов: сначала аденома — доброкачественная опухоль, которая в процессе своей жизнедеятельности перерождается в злокачественную — аденокарциному.

Существует так называемая нулевая стадия заболевания, когда уже клетка стала злокачественной, но она ещё не имеет способности давать метастазы ни с током крови, ни с током лимфы. Если бы мы много выявляли таких опухолей, могли бы удалять только их, не затрагивая соседние участки. Такой вид можно полечить малоинвазивными методами и сказать пациенту, что мы его вылечили.

— А как лечат пациента на других стадиях?

— Если диагностирована аденокарцинома, пациент проходит дополнительные методы исследования — это необходимо для планирования операции. Как правило, основные методы направлены на исключение отдалённых метастазов. В первую очередь поражению подвергаются печень и лёгкие — как минимум рентген лёгких и УЗИ брюшной полости, в идеале — это КТ лёгких и КТ брюшной полости с контрастированием и МРТ малого таза. Если метастазов нигде нет, то лечение начинается с хирургического метода — удаления опухоли. У нас в отделении 70% пациентов получают химиотерапию, 30% — лечатся хирургически.

К сожалению, сейчас большая часть пациентов — это третья и четвёртая стадии, которые нуждаются в комплексном лечении. За последние 15–20 лет мы получили в арсенал довольно большое количество эффективных химиопрепаратов, иммунных, таргетных, позволяющие значительно увеличить продолжительность жизни пациентов, которым раньше либо вообще отказывали в лечении, либо они жили недолго.

Пятилетняя выживаемость пациентов с четвёртой стадией может достигать 70%. Пять лет — не такой уж большой срок, но каждый день жизни — бесценен. При этом улучшается не только продолжительность жизни, но и качество. Можно лечить человека ради лечения — от койки до койки, но это будет тяжело в социальном плане. Наша задача, чтобы он не просто жил, а ходил в магазин, на рыбалку, общался со своими родственниками, друзьями. Это порождает желание жить, а процесс лечения обоюдный всегда: мы помогаем со своей стороны, а пациент — со своей.

Потому что априори мы подозреваем, что у них возникнет прогрессирование или метастазирование. Нужно стремиться к тому, чтобы либо заблаговременно удалять полипы, либо лечить нулевую стадию. Тогда большая хирургия будет не нужна.

— А есть ли отличия в лечении разных видов колоректального рака?

— Лечение рака толстой кишки, который локализован в правой половине (слепая кишка, восходящая) и который в левой, отличаются, есть генетические особенности, на которые нужно обращать внимание при выборе препаратов. Для последней локализации возможно использование определённых таргетных препаратов, которые подавляют рост каркаса опухоли. А другой вид таргетных препаратов сдерживает рост сосудов опухоли и применяется при любой локализации. Поэтому важно проверять на наличие генетических мутаций, чтобы определить, будет ли лечение эффективным.

Опухоль в правой половине ободочной кишки сложнее поддаётся лечению, прогностически хуже. С точки зрения оперирования прямая кишка сложнее оперируется, чем ободочная. Ободочной много: отрезал, сшил и нет проблем. При операциях на прямой кишке всегда проблема с сохранением сфинктерного, замыкательного аппарата, анального жома, который позволяет нам волевым усилием регулировать акт дефекации. Можно его удалить и вывести в промежность кишку — это будет стома, но пациент не сможет удерживать каловые массы — малоприятная история.

Чем опухоль ниже, чем ближе она расположена к сфинктеру, тем хуже для пациента: больше шансов наложения колостомы. Хотя сейчас уже появилось много средств ухода за ними. Понятно, что это не приз и не премия, но можно жить с этим. Если за год было проведено около 100 операций на прямой кишке, то среди них около 25 временных стом и только около 7–10 потом останутся. С появлением хороших сшивающих аппаратов ситуация в этой сфере улучшилась.

Как только открывают глаза, начинают себя щупать и спрашивать, сделали стому или нет. Были ли метастазы и так далее — даже это во вторую очередь. На мой взгляд, сейчас лапароскопические операции во многом превосходят открытые в лечении колоректального рака: лучше визуализация, меньше кровопотеря, на вторые сутки пациент может бегать, прыгать. И плюс технологии эндоскопические для удаления рака нулевой стадии, которые позволяют пациенту через пять дней отправиться домой.

— Как часто приходится удалять фрагмент кишки?

— Это наши основные операции, как правило, тот или иной участок толстой кишки подвергается резекции. За этот год мы выполнили около 300 операций на толстой кишке, больше 100 из них — лапароскопические.

В основном колоректальный рак — это аденокарциномы (растёт из желёз слизистой оболочки кишки, как правило, её называют раком. — Прим. ред.), но есть ещё гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — они развиваются не из эпителия кишки, а из сосудов, мышечной или соединительной ткани (неэпиталиальные опухоли раньше называли саркомами. — Прим. ред.). ГИСО определить сложно, потому что они растут внутри кишки и ничего не выделяют, пациента долгое время может ничего не беспокоить, но они встречаются редко.

— Можно ли пойти на МРТ или КТ по другим причинам и найти колоректальный рак?

— Да, можно, но это довольно сложная история — выявить опухоль в просвете полого органа. Если имеется какое-то воспаление вокруг, инфильтрация, то специалисты лучевой диагностики могут увидеть утолщение стенки. Или же это какое-то большое образование. Но если мы говорим о небольшой опухоли, например нулевой или первой стадии, которая растёт в просвет кишки, а не брюшной полости, то могут не увидеть. Иногда приходят пациенты и говорят, что хотят сделать КТ всего тела, чтобы исключить онкологию, — это не панацея, не даст 100% гарантии. Чтобы специалист увидел образование, нужно, чтобы там было какое-то количество опухолевых клеток, если их меньше, то не видно. Иногда мы лечим метастазы печени, и в какой-то момент их становится не видно на КТ, пациенты думают, что мы вылечили, но нет: просто их стало настолько мало, что их не видно. Как только мы перестанем лечить, они снова начнут расти. Поэтому любой метод диагностики специфичен, универсального пока нет.

Многие наши пациенты и даже некоторые доктора уповают на онкомаркёры — это неправильно. Для первичной диагностики рака их применять сложно и даже невозможно, потому что существуют ложноположительные и ложноотрицательные реакции. Неаккуратное обращение с результатами может привести к каким-то серьёзным проблемам с пациентом. Поэтому онкомаркёры я бы оставил только онкологам, а врачам общей практики — назначать нужно, а вот интерпретировать должны специалисты.

— Какие мифы о колоректальном раке существуют?

— Толстую кишку не нужно отмывать водой, делать клизмы, как считают некоторые, потому что вымывается флора, а вымывания канцерогенов не происходит. Если у человека выявлена опухоль в толстой кишке, то не нужно употреблять слабительные, потому что опухоль приводит к сужению просвета кишки и может произойти кишечная непроходимость. А это экстренный случай. Нужно исключить мучные изделия, которые закрепляют стул, поменьше клетчатки, которая метеоризм провоцирует. Иногда мы пациентам рекомендуем попить масла (около 70 мл с утра натощак), потому что оно смазывает стенки кишки. Можно растительное, но чаще мы рекомендуем вазелиновое, потому что оно не всасывается.

Ещё один миф — всё само пройдёт. Если вас что-то беспокоит, что-то не так, нужно сходить к врачу. И ни в коем случае нельзя ставить себе диагнозы и заниматься самолечением, основываясь на передачах по центральным каналам.

Рак не передаётся половым путём, воздушно-капельным, если не считать вирус папилломы человека, который приводит к раку шейки матки, анального канала.

Ещё 3 важные статьи про онкологию. Почитайте их

История сибирячки, которой врачи удалили большую часть толстой кишки, — она похудела на 20 килограммов во время лечения.

А онколог Елена Ищенко рассказала о коварном раке, который могут спровоцировать даже психологические проблемы. В зоне риска, по её словам, находится каждая десятая женщина. Какие симптомы у этого вида рака и как его лечить — читайте в этом интервью.

Очень многие новосибирцы умирают от рака легкого. В зоне риска — даже некурящие люди. Почему раковые клетки атакуют наши легкие — объясняет онколог Вадим Козлов.