«Проблема ещё не решённая»: онколог — честно о раке, от которого каждую минуту в мире умирают три человека

В свежем выпуске рубрики «Онколикбез», которая выходит раз в 2 недели по понедельникам, медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко поговорила с Вадимом Козловым — заведующим онкологическим отделением № 3 областного клинического онкодиспансера. Он рассказал о раке лёгкого, одной из причин которого является курение (но не только). Почему от него умирает так много людей и какие возможности лечения существуют — читайте в интервью.

— В чём особенность рака лёгкого по сравнению с другими злокачественными образованиями?

— Рак лёгкого — это злокачественная эпителиальная опухоль, которая развивается в лёгком. Это крайне агрессивный вид опухоли. К сожалению, распространённость среди населения Новосибирской области, России и всего мира высока. Есть тенденция к росту заболеваемости не только среди курильщиков, но и среди людей, никогда не куривших. Рак лёгкого у некурящих несколько иной по гистологии и прогнозу, а иногда и методам лечения. Если мы говорим о статистике, то, например, в Европе в 2019 году заболеваемость раком лёгкого превысила заболеваемость раком молочной железы у женщин, который был на первом месте.

Но вся проблема рака лёгкого не в заболеваемости, а в смертности, потому что она занимает первое место в структуре смертности среди всех злокачественных образований в России и во всём мире. Если мы сложим смертность от рака предстательной железы, ободочной кишки, поджелудочной железы и рака молочной железы, то есть четыре нозологии, то получим количество пациентов, которые погибают от одного рака лёгкого. Это очень наглядно.

Я не знаю, сколько минут мы с вами будем разговаривать, но каждую минуту в мире умирает три человека от рака лёгких. Каждая пятая смерть от злокачественных образований во всём мире — от рака лёгкого. Это проблема очень актуальна и пока ещё не решена.

— Какие виды рака лёгкого бывают?

— Рак лёгкого бывает мелкоклеточный (10–15%) и немелкоклеточный (80–85%). Первый чаще всего ассоциирован с курением и в большинстве случаев не оперируется, так как выявляется на поздней стадии, и самый агрессивный по течению. Немелкоклеточный, в свою очередь, может быть плоскоклеточным, связанным с курением, и аденокарциномой (40% от этой группы).

— Почему человек заболевает раком легких?

— Здесь несколько проблем: сейчас пока ещё большая часть заболеваний раком лёгкого связана с курением — в 80% случаев. Чем больше у человека стаж курения, тем выше шанс заболеть. Кроме того, важно, как именно человек курит: по полсигареты, не до конца выкуривает или до фильтра — чем больше выкуривает, тем опять же выше риск. Есть исследования, которые показывают, что если человек бросил курить, через 10–15 лет у него риск заболеть сравнивается с риском, как у человека, который не курил.

С другой стороны, только 15% от всех курильщиков заболевают раком лёгкого, то есть не все курящие люди заболеют им, но если уж заболевают, то причина этому — курение. Как я уже сказал ранее, сейчас есть прирост заболевших раком лёгкого среди никогда не куривших пациентов. Чаще это женщины достаточно молодого возраста, никогда не курившие — у них преобладает аденокарцинома.

Иногда человек не курит, но находится в кругу курильщиков и вынужден дышать сигаретным дымом — так называемое пассивное курение. Некоторые учёные считают, что такое курение ещё опаснее, чем активное курение.

— Что, помимо курения, может стать причиной появления такого вида рака?

— По мере подготовки диссертации я понемногу упорядочил свои знания о том, какие ещё причины бывают. Вторая — это радон: на долю случаев рака лёгкого, вызванных радоном, приходится от 3 до 14%. Радон — это природный радиоактивный газ с периодом полураспада 3,8 дня, который образуется при распаде радия-226, а он является продуктом распада урана-238 в земной коре. Высвобождаясь из земной коры, радон накапливается в подвальных помещениях или нижних этажах различных строений с плохой вентиляцией и может оказывать влияние на человеческий организм.

Так как радон инертен, почти весь вдыхаемый газ выдыхается, однако радон распадается на так называемые дочерние продукты (короткоживущие радиоизотопы), к которым относятся полоний-218 и полоний-214. Эти радиоизотопы могут осаждаться на эпителии дыхательных путей и, с учётом их периода полураспада менее 30 минут, быстро распадаются в дыхательных путях и испускают альфа-частицы, способные повреждать клеточную ДНК, что лежит в основе канцерогенеза рака лёгкого.

Третья причина — любые продукты сгорания, даже когда печь дома топят или шашлыки жарят. В этом дыму большое количество так называемых полиароматических углеводородов (ПАУ), самый страшный — бензпирен, агрессивный канцероген, вызывающий рак лёгких. В городе мы дышим продуктами сгорания — от выхлопных труб машин, ТЭЦ, заводов.

Четвертая причина — это длительный контакт с асбестом, в основном это люди, занятые на таких производствах. Пятая причина — это фоновые хронические заболевания лёгких: так называемый ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) — это собирательное понятие, куда можно отнести хронический бронхит или бронхиальную астму. Если пациент с ХОБЛ, например, курит или подвергается воздействию радона или асбеста, то риск рака лёгкого повышается во много раз.

Нужно сказать, что рак лёгкого возникает всё же из-за воздействия множества факторов, а не какого-то одного, поэтому нашими пациентами могут быть как городские жители, так и сельские.

«Флюорография как скрининг рака лёгкого не снижает смертность»

— Какие симптомы бывают или чаще заболевание протекает бессимптомно?

— Основная проблема — мы не можем добиться ранней диагностики и активного выявления рака лёгкого. Этим даже не онкологи должны заниматься, а специалисты первичного звена — терапевты, узкие специалисты, такие как гастроэнтерологи, эндокринологи, пульмонологи. В целом наши поликлиники имеют возможность проводить необходимое скрининговое обследование, но нужно и желание пациента.

С одной стороны, пациенту должна быть доступна медицинская помощь, а с другой — пациент должен хотеть за ней прийти. Очень часто жители нашего региона озабочены бытовыми проблемами и не обращают внимание на состояние своего здоровья и тем более не находят времени пройти профилактическое обследование, до сих пор бытует страх: «А вдруг что-нибудь найдут страшное, я лучше так буду жить». Помимо оборудования, наша задача — повышать общий уровень образованности населения, в особенности в сельской местности, вести просветительную работу.

В 2019 году в России доля активно выявленного рака лёгкого — меньше 20%, а остальные 80% придут, когда уже появятся симптомы, то есть что-то заболит. На ранней стадии мы можем вылечить, но когда пациент придёт с жалобами, то в подавляющем большинстве случаев это уже не первая стадия. Чаще всего на начальной стадии рак лёгкого, как и другие опухоли, не проявляет себя никак.

Боль в груди, кровохарканье, одышка, повышение температуры, похудение — это всё симптомы далеко зашедшего заболевания. Часто у пациентов с такими симптомами на рентгеновских снимках или КТ мы видим большую опухоль с врастанием в крупные кровеносные сосуды или выявляем метастазы в других органах.

Конечно, надо отметить, что треть пациентов к нам приходит на первой и второй стадии. Ряд из них будет иметь сопутствующие заболевания, из-за которых мы не сможем их прооперировать, а это основной метод лечения. 70% больных — третья и четвёртая стадия. Это самая неблагоприятная группа пациентов по прогнозу.

И опять же причины такой летальности в том, что мы начинаем лечить больных в большинстве случаев на запущенной стадии, а ряд больных вообще не получает никакого противоопухолевого лечения из-за общего состояния. Это очень печальная статистика, которая не меняется. Но мы можем лечить и знаем, как это делать.

— Какой метод диагностики самый эффективный?

— Ежегодная флюорография как скрининг рака лёгкого не снижает смертность от этого заболевания. Конечно, на ФОГ можно увидеть тень в лёгком, но зачастую мелкие образования просматриваются, и дело не в квалификации рентгенолога, а чаще в ограничении способности самого метода. Единственный метод, который хоть как-то влияет на снижение смертности, — это низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки у населения с высоким риском — в возрасте старше 50 лет и с анамнезом курения более 10 лет.

По данным некоторых клинических исследований, проведённых в Европе и США, это снижает смертность от рака лёгкого на 4% — да, немного, но хоть что-то! На сегодняшний день главный онколог НСО выходит с инициативой в наш Минздрав начать такой скрининг в нашем регионе, как это сделали наши коллеги в Москве и Тюмени. На мой взгляд, это очень интересная и полезная идея.

Тем пациентам, которые к нам попадают с выявленными образованиями в лёгком, мы проводим дообследования, такие как бронхоскопия для осмотра бронхов с возможной биопсией, УЗИ или КТ брюшной полости, МРТ головного мозга.

— Сейчас многие новосибирцы делают КТ органов грудной клетки из-за коронавирусной инфекции. Из-за этого у вас увеличился поток пациентов?

— Да, пандемия показала нам, что томография лёгких как скрининг работает: много людей с вирусной респираторной инфекцией шли в частные центры и выполняли КТ лёгких — и к их удивлению при обследовании выявляли не вирусную пневмонию, а опухоль в лёгком, о которой люди даже не догадывались. Ряд пациентов, которым таким случайным образом установили диагноз, мы уже прооперировали. Так что нет худа без добра!

— Вы сказали, что основной метод лечения хирургический, расскажите ещё и о других?

— Да, основной метод — хирургический, когда удаляется часть лёгкого, а в редких случаях всё лёгкое. Операция как единственный метод лечения возможна только при первой стадии заболевания, а пациентов с такой стадией, как вы помните, всего около 15–20%. У таких пациентов мы можем выполнить операции через один небольшой прокол в грудной стенке и таким образом избежать большого и травматичного открытого доступа, который называется торакотомия.

После малоинвазивных операций пациент значительно быстрее восстанавливается и возвращается к обычной жизни. Тем более что у пациентов с первой стадией пятилетняя выживаемость достигает 80% после выполненной операции. На второй и третьей стадии ситуация сложнее: вторую мы можем начинать с хирургического метода, но чаще всего потребуется послеоперационная химиотерапия.

В ряде случаев у пациентов с третьей стадией необходимо проводить предоперационную химиотерапию или химиолучевую терапию, и лишь в тех случаях, когда опухоль поддалась лечению, уменьшилась, следующим этапом выполняем операцию. Надо сказать, что, к сожалению, на этой стадии рак лёгкого уже плохо поддаётся лечению и в ряде случаев у пациентов с третьей стадией мы вообще отказываемся от травматичной операции в пользу только химиолучевой терапии.

— Наиболее сложная для лечения четвёртая стадия?

— Четвёртая стадия рака лёгкого — это вообще отдельная сложная тема для разговора. На ней основным методом лечения являются противоопухолевые лекарства (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия). Самостоятельная химиотерапия на этой стадии даёт выживаемость в 11 месяцев в среднем, без лечения — только пять — шесть месяцев. Но, помимо химиотерапии, в нашем арсенале сейчас есть таргетная терапия или иммунотерапия — здесь речь идёт уже о двух, трёх и более годах жизни. Правда, для начала нужно изучать опухоль на специальные мишени эффективности такой терапии, а они бывают нечасто, поэтому данная инновационная терапия может быть применена не у всех пациентов — это её главный недостаток.

Надо сказать, что в нашем арсенале есть и современная лучевая терапия. Она может быть использована как в самостоятельном плане лечения рака лёгкого, так и в комбинации с химиотерапией или иммунотерапией. Отдельный вид лучевой терапии — это гамма-нож, который часто используется для лечения метастазов в головной мозг (посмотрите, как именно проходит такое лечение. — Прим. ред.) Такое лечение на сегодняшний день наши пациенты могут получить бесплатно по квоте в двух учреждениях Новосибирска.

В любом случае если мы говорим о выборе метода лечения рака лёгкого, то это решение принимается с участием мультидисциплинарной команды, куда входит хирург-онколог, химиотерапевт и радиолог. Иногда в этот консилиум привлекаются и смежные специалисты в случае наличия у пациентов других сопутствующих болезней. Кстати, надо сказать, что мультидисциплинарный подход позволяет увеличить выживаемость наших пациентов на 20% в сравнении с ситуацией, когда решение по лечению пациента принимается единолично одним врачом.

— Куда чаще всего метастазирует рак лёгкого?

— Рак лёгкого может метастазировать куда угодно, излюбленные места — головной мозг, печень, надпочечники, кости и лёгкие. Пациенты с метастазами в печень и головной мозг — это самая неблагоприятная группа пациентов.

— Какие мифы о раке лёгкого распространены?

— Наиболее распространённый миф и вопросы, связанные с ним: можно ли заразиться раком воздушно-капельным путём, через предметы быта — ложки, кружки и так далее. Я хочу сказать, что это только миф. Заразиться раком нельзя.

Второй миф часто связан со страхом операции, пациенты спрашивают, что если мы пустим воздух внутрь, то это приведёт к быстрому прогрессированию рака. Это тоже только миф.

Ранее мы рассказывали о раке, который занимает среди новосибирцев первое место по заболеваемости, — его даже можно обнаружить самостоятельно, главное — внимательно осматриваться.

Если у вас есть вопросы на тему онкологических заболеваний, если вы сами столкнулись с этой болезнью или знаете тех, кто излечился от рака и готов рассказать свою историю борьбы, сообщите об этом медицинскому обозревателю Марии Тищенко — m.a.tishenko@yandex.ru или по телефону +7 961 845–55–78 (WhatsApp, СМС, Telegram).