«30% людей в Сибири имеют патологию щитовидной железы». 13 вопросов онкологу о раке, который возникает в шее

В свежем выпуске рубрики «Онколикбез» мы расскажем о раке, который можно диагностировать на осмотре у врача или самостоятельно. Медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко поговорила с Павлом Тарановым, заведующим отделением онкологии Национального медицинского исследовательского центра имени Е. Н. Мешалкина. Со скольки лет нужно делать УЗИ щитовидной железы, на какие симптомы следует обращать внимание и почему врачи рекомендуют принимать йод (особенно сибирякам). Ответы на самые важные вопросы о раке щитовидной железы — читайте в интервью.

— Какие виды рака щитовидной железы встречаются чаще всего?

— В целом рак щитовидной железы достаточно распространенный: в России в структуре заболеваемости он занимает 3,5%, а рак простаты, например, 4,5%.

В щитовидной железе есть клетки, которые выделяют гормоны, и еще так называемые С-клетки, выделяющие кальцитонин. Эти С-клетки нервного происхождения (из нервного гребешка), а сама щитовидная железа — эпителиального. Различают четыре вида рака щитовидной железы: из С-клеток образуется самый агрессивный вид рака — медуллярный. Он встречается, к счастью, реже, а 80–90% рака щитовидной железы — это так называемые высоко дифференциронные формы.

Чем больше клетка похожа на нормальную ткань щитовидной железы или ту ткань, из которой она произросла, тем выше у нее степень дифференцировки — тем медленнее растет эта опухоль. С одной стороны, она медленнее себя проявляет и не так агрессивна по отношению к человеку, с другой — хуже поддается лекарственному лечению, лучевой терапии.

Среди высоко дифференциронных форм выделяют два подтипа — папиллярный (от латинского слова, в переводе означающего «сосочек») и фолликулярный. Кроме того, есть еще анапластический, который не похож на другие виды рака и встречается еще реже, и медуллярный, о котором я уже сказал. Среди высоко дифференциронных форм наиболее распространен папиллярный — 70–80%.

В отличие от остальных видов рака, это заболевание достаточно хорошо поддается контролю: часто мы можем не просто продлить человеку жизнь, но и спасти его, если речь не идет о четвертой стадии.

— Как быстро развивается наиболее агрессивный из них?

— Всю эволюцию опухоли проследить сложно: нельзя же найти у кого-то опухоль и просто наблюдать без лечения. Есть косвенные признаки, которые говорят, что рак может развиваться месяцами и годами. Зачастую пациенты с этим живут, не обращая внимания. Хотя рак щитовидной железы относится к обнаруживаемым видам рака, который врач должен найти на приеме без каких-либо дополнительных методов обследования, только с помощью глаз и рук.

Сибирский регион, Якутия и средняя полоса России относятся к эндемическим районам с дефицитом йода. Порядка 30% людей имеют ту или иную патологию щитовидной железы в Сибири и в Новосибирской области в частности — это могут быть какие-то формы зоба, чаще узловой зоб: люди наблюдаются с этими узлами, а иногда под ними скрывается злокачественное образование.

Конечно, никто точно не знает, почему появляются злокачественные образования щитовидной железы. Я думаю, что играет роль комплекс факторов. Есть такие наблюдения: в регионах с повышенной радиоактивностью наблюдается более высокая заболеваемость раком щитовидной железы. К тому же должны быть какие-то провоцирующие факторы — ионизирующее излучение, радиация, чрезмерная инсоляция, наследственность, снижение иммунитета. Поэтому нельзя вычленить какой-то один. Еще замечено, что женщины болеют чаще, чем мужчины.

— Профилактическое употребление йода в виде биологических добавок, йодированной соли может помочь?

— Это, конечно, больше вопрос к эндокринологу, а не онкологу, но я считаю, что у нас в регионе есть потребность в таком профилактировании. Физиологическую дозу йода можно принимать — существуют препараты, которые при дефиците будут хорошо усваиваться, а при избытке не будут усваиваться.

— Почему именно у женщин рак щитовидной железы встречается чаще?

— Здесь играет фактор неравномерной гормональной регуляции: у женщин происходит больше изменений гормонального фона. Резкие изменения могут провоцировать это заболевание, но это гипотеза.

— В каком возрасте обычно диагностируют рак щитовидной железы?

— Чаще всего возраст пациентов с раком щитовидной железы — 45–50 лет, но диапазон достаточно широкий. Мы видим это заболевание и у молодых — это связано с тем, что эту опухоль достаточно легко выявить при помощи УЗИ. Многие сознательные люди сами ходят на это исследование, поэтому повышается выявляемость.

Самый молодой пациент в моей практике — это 21-летняя девушка. Ей в 12 лет сделали энуклеацию узла щитовидной железы, когда не вся доля щитовидной железы удаляется, а именно узел. Тогда не было гистологических данных о злокачественной опухоли, а спустя девять лет по УЗИ у нее был выявлен лимфоузел или опухолевый очаг на шее справа.

При этом это было похоже на добавочную дольку щитовидной железы, но мы настаивали, что сбоку на шее, вдоль сосудистых пучков, не бывает добавочных долек. Мы прооперировали, удалили щитовидную железу и лимфоузлы шеи, где была эта добавочная долька. И при гистологическом исследовании в этой доле щитовидной железы справа нашли микроскопическую опухоль, которая была первичной и дала метастаз.

— Какая смертность при этом виде рака?

— При раке щитовидной железы по большей части опухоли высокодифференцированные, как мы говорили. Чаще встречаются папиллярные и фолликулярные, которые растут достаточно медленно. Распространенные опухоли с метастазами на шее, к счастью, встречаются не так часто, потому что пациенты успевают обращаться за медицинской помощью. Поэтому смертность от рака щитовидной железы не очень высокая.

Но существует медуллярный (С-клеточный) рак щитовидной железы, который встречается редко и ведет себя агрессивно, — от него пациенты могут погибать в течение трех-пяти лет.

— Если говорить о наследственном факторе, то можно ли проводить какие-то генетические исследования, чтобы оценить риск развития заболевания?

— Рак щитовидной железы, особенно его медуллярные формы, встречается в рамках наследственных синдромов. Но это редко, поэтому лучше всем проводить профилактические исследования щитовидной железы.

— Какие виды диагностики, как правило, используются?

— Опухоль поверхностная, поэтому всё, что больше сантиметра в щитовидной железе при средней конституции человека, прощупывается руками. Диагностика не очень сложная: современные аппараты УЗИ всё видят, для такого исследования не нужна специальная подготовка. Поэтому в первую очередь нужны осмотр врача и УЗИ. Можно всем делать раз в год, начиная с 25 лет.

МРТ или КТ назначаются дополнительно врачом, если это требуется. Функцию щитовидной железы изучают лабораторно, измеряя гормоны. Но еще иногда проводят сцинтиграфию — вводят радиоактивный препарат, который накапливается в тканях щитовидной железы, и смотрят, насколько она функционально активна, например, узел гормонально активен или такой же, как щитовидная железа.

— А можно ли судить о раке по повышенным или пониженным гормонам щитовидной железы?

— На рак гормоны, как правило, не реагируют, то есть на функцию щитовидной железы образование не влияет. Бывает такое состояние, как токсический зоб, или токсическая аденома, когда ткань щитовидной железы или какой-то узел отдельно выделяют гормоны и не слушаются. Есть данные, что как раз при токсическом зобе вероятность развития злокачественного образования минимальна.

Все узловые образования сейчас должны подвергаться пункционной биопсии — это можно безопасно делать в амбулаторных условиях под контролем УЗИ. Материал берется тонкой иглой. По этим клеткам уже можно судить, есть ли вероятность развития злокачественного образования или нет. Это как внутримышечная инъекция по ощущениям.

— Какие симптомы характерны для такого заболевания?

— Щитовидная железа имеет левую и правую долю, между ними есть перешеек, который перекидывается через трахею. Рядом находится пищевод, возвратные нервы, которые отвечают за голосообразование, поэтому в зависимости от локализации образования может быть какая-то клиническая картина.

Например, бывает так, что пациент начинает поперхиваться при приеме пищи, глотании, бывает ощущение инородного тела. Может, пациент что-то нащупает или даже увидит. Как правило, это плотные опухоли. Иногда бывает потеря голоса, но это когда опухоль врастает в возвратный нерв в более поздней ситуации.

— Какие методы лечения применяются?

— Основной метод лечения — хирургический. Взгляды на это лечение менялись в последнее время и до сих пор остаются вопросы, но всё же идет тенденция к удалению всей щитовидной железы при раке. Потому что если удаляют одну долю и оставляют другую, всё же есть частота мультицентрических опухолей — расположенных в двух долях. Например, в одной доле опухоль видна, а в другой еще нет. Частота этого явления составляет 10%.

После операции на щитовидной железе по удалению рака пациент наблюдается — делает УЗИ и лабораторно следит за тиреоглобулином (этого вещества либо не должно быть совсем, либо оно должно быть в минимальном количестве). Если мы убрали не всю щитовидную железу, ее ткань осталась, поэтому тиреоглобулин будет присутствовать. Это еще одна причина, по которой лучше удалять сразу всё. И к тому же лучше операцию на шее делать один раз и больше никогда, потому что при повторных вмешательствах хирург уже работает в операционном поле, где есть рубцы. При правильно проведенной операции риск рецидива минимален.

Сейчас такие операции делаются под общим обезболиванием и лучше с применением микрохирургической техники. Мы должны видеть все сосуды, околощитовидные железы, которые отвечают за обмен кальция в организме и которые лучше не трогать, и возвратные нервы.

Как правило, к химиотерапии и лучевой терапии формы рака щитовидной железы не чувствительны, но зато чувствительны к радиохимиотерапии (с радиоактивным йодом). На сегодняшний день считается, что 90% пациентов после хирургического лечения должны пройти радиохимиотерапию, чтобы считать операцию завершенной. Таргетные препараты обычно применяются при отдаленных метастазах.

— Когда пациентам в качестве лечения дают радиоактивный йод, они должны избегать контактов с другими людьми какое-то время?

— Если эти пациенты относительно небезопасны, то один, два или три дня. Радиоактивный йод быстро выводится из организма. В Европе, например, этих пациентов вообще не изолируют, а дают рекомендации какое-то время близко не общаться с людьми. У нас более строгие меры: пациенты изолируются на пять-семь дней.

Опухоль высокодиференцированная, поэтому ее клетки, как и здоровые клетки, захватывают йод, не разбираясь, радиоактивный он или нет, чтобы выделить гормоны щитовидной железы, потому что йод для них — строительный материал. Радиоактивный йод будет разрушать опухолевую клетку.

— Как потом живут пациенты без щитовидной железы?

— После операции, как правило, назначается повышенная доза гормонов, чтобы организм думал, что щитовидная железа есть и она работает хорошо, даже слишком. В гипофизе есть такой гормон управления — тиреотропный (ТТГ), который управляет работой щитовидной железы: если гормонов становится мало, он выделяется в больших количествах и стимулирует активность тиреоидных клеток. Поэтому, когда мы назначаем после операции больше физиологической нормы гормонов, тиреотропный гормон будет выделяться в минимальных количествах, и для возможно оставшихся клеток щитовидной железы, которые очень похожи на обычную ткань, будет состояние покоя: они не будут ничем стимулироваться. Это называется супрессивной терапией.

Через несколько лет супрессивной терапии пациент переводится на заместительную, когда получает обычное количество гормонов. То есть пациенты всю жизнь пьют таблетки, но функционально они ничем не отличаются от других людей.

Специалист рассказал, опасно ли часто делать КТ и как ищут метастазы.

Передается ли рак по наследству и можно ли его вылечить? На эти и другие наивные и важные вопросы ответил новосибирский онколог.

Эксперт по лучевой терапии рассказал, как облучают раковые опухоли и сколько времени занимает лечение.