Онколикбез: интервью про опухоль, которая маскируется под головную боль (иногда немеют руки и ноги)

В свежем выпуске рубрики «Онколикбез» мы расскажем о злокачественных и доброкачественных опухолях головного мозга. Почему люди годами не обращают внимания на тревожные симптомы? Правда ли, что диеты, стресс и ЭКО могут спровоцировать развитие опухоли? Какие виды лечения существуют? И каковы шансы на ремиссию? Об этом и многом другом медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко поговорила с Антоном Калиновским, заведующим нейрохирургическим онкологическим отделением Федерального центра нейрохирургии. Антон Калиновский — врач-нейрохирург, заведующий нейрохирургическим онкологическим отделением, кандидат медицинских наук. Имеет более 56 научных публикаций, соавтор одного патента на изобретение. Проходил стажировки и обучение в ведущих клиниках России и за рубежом (Республика Корея, Финляндия, Австрия, Германия, США, Турция и др.). — Как часто встречаются злокачественные опухоли головного мозга? — В популяции это достаточно небольшая группа пациентов на фоне поражения других органов. Чаще встречаются рак легкого, желудка или молочной железы: злокачественные опухоли головного мозга не так широко распространены — около 15 вновь заболевших человек на 100 тысяч населения в год. Это 150 новых заболевших на 1 миллион человек. — Есть разные классификации — опухоли разделяются не только по структуре, но и по локализации? — В первую очередь, если речь идет о прогнозе заболевания, нужно ориентироваться на гистологическую и иммуногистохимическую классификацию. Есть две большие группы опухолей головного мозга: первичные — появляются из тканей ЦНС, оболочек головного мозга и так далее, и вторичные — метастазы в головной мозг опухолей других органов при первично пораженном другом органе. Метастатические опухоли всегда злокачественные, а первичные опухоли центральной нервной системы можно относительно разделить на две подгруппы: доброкачественные и злокачественные. Раз в три-четыре года ВОЗ пересматривает классификацию опухолей ЦНС, потому что появляются новые данные о признаках злокачественности, которые влияют на прогноз, лечение. — Какие симптомы у этих опухолей? — Симптоматика может быть разной, в зависимости от того, где появился очаг или очаги. Разные зоны головного мозга отвечают за разные функции, например, есть центры, которые отвечают за движение, — если образования располагаются непосредственно в этих центрах или рядом с ними, оказывают на них давление, вызывают реакцию мозгового вещества в виде отека, то у пациентов появляются нарушения движения, слабость в руке или ноге, онемение. Если образование расположено возле речевого центра, то пациент может забывать слова, испытывать затруднение в произношении слов. Если задействован зрительный центр, то возникают нарушения зрения; если страдают центры, отвечающие за память, развиваются нарушения памяти, поведенческих реакций. Поэтому симптомы могут быть самыми разными и во многом зависят от локализации опухоли. Если опухоль сдавливает черепно-мозговые нервы, то нарушается их функция: может снижаться слух, зрение, обоняние, снижаться или, наоборот, усиливаться чувствительность на лице, языке. Помимо этого, зачастую бывают симптомы, которые просто связаны с раздражением головного мозга: судорожные приступы с потерей сознания или без нее. Как правило, такие пациенты теряют сознание на улице, им вызывают скорую помощь, отвозят в стационар и после выполнения КТ или МРТ головного мозга выявляют патологический очаг, свидетельствующий об опухолевом поражении мозга. Есть еще другие симптомы — например, внутричерепная гипертензия. И эта симптоматика характерна как для первичных, так и для вторичных опухолей, как для доброкачественных, так и для злокачественных. Естественно, все вышеперечисленные симптомы могут быть не только признаком опухолевого поражения головного мозга, но и множества других заболеваний. Поэтому важна настороженность врачей и вовремя назначенное обследование, которое может исключить столь серьезный диагноз или, наоборот, подтвердить его в наиболее короткие сроки после появления первых симптомов. — Лучше, когда опухоль случайно выявляют при диагностике, еще до появления симптомов? — Когда мы говорим о вторичных опухолях, то здесь и пациент, и его онколог должны быть настороже: если заметили неврологическую симптоматику, нужно исключить метастазы в головном мозге. Если мы говорим о первичных опухолях, то до появления симптоматики обнаружить их сложно. Как правило, если пациент случайно сделал исследование по другим причинам и обнаружил опухоль, то это называется диагностической находкой. Это самый оптимальный вариант: симптомов нет, опухоль еще небольших размеров и мы можем определить, требуется ли сейчас какой-то метод лечения или можно выбрать выжидательную тактику, наблюдать за образованием. Если опухоль имеет доброкачественные характеристики и в перспективе будет расти медленно или вообще не будет расти, что тоже возможно, то у врачей есть время решить, какая тактика оптимальнее для конкретного пациента. Если опухоль потенциально злокачественна (имеет признаки злокачественного характера), то раннее начало лечения приводит к более высокой степени радикальности удаления — это влияет на качество и продолжительность, отсутствие послеоперационных последствий. Всегда проще оперировать маленькие бессимптомные опухоли, но, к сожалению, чаще происходит наоборот: мы видим пациентов, которые долго не обращали внимание на симптомы по разным причинам или же заболевание маскировалось под другие патологии. Со временем образование увеличивается, больные поступают с опухолями больших размеров, часто декомпенсированные, а значит, послеоперационные риски выше, побочные последствия, больше пораженный участок головного мозга. — Много ли пациентов, у которых голова болела много лет, они ничего не подозревали, а потом узнали о раке мозга? — В большинстве случаев приходят пациенты с какими-то клиническими проявлениями, в том числе с головной болью. Чтобы обнаружить опухоль без симптомов, нужно каждому человеку сделать МРТ, и это зачастую малоэффективно, потому что примерно 50% первичных опухолей головного мозга злокачественны и они достаточно быстро развиваются. Если человек сделал МРТ, узнал, что у него всё хорошо, и успокоился, это не значит, что через три месяца, полгода или полтора года у него не появится опухоли. Гарантии нет. У каких-то пациентов симптомы появляются, они ждут две недели, и если те не проходят, то идут делать снимки, а там уже большая быстрорастущая опухоль. Но у кого-то симптомы могут наблюдаться годами, когда опухоль доброкачественная и растет очень медленно. Например, опухоль поражает слуховой нерв и одним из симптомов является постепенное снижение слуха, которое пациент не замечает, говорит, что всё нормально слышит, но по телефону общается только с помощью левого уха, а не правого. То же самое со зрением: есть такие симптомы, которые сам пациент не может долго определить, хотя они уже присутствуют. — Какие есть методы диагностики, помимо МРТ? — Не нужно сразу делать МРТ с контрастом, оно необходимо, когда уже известен предварительный диагноз и нужно оценить динамику процесса или уточнить дифференциальный диагноз. Простое КТ-исследование, в свою очередь, не является 100% методом подтверждения диагноза для большинства опухолей головного мозга, врач может только заподозрить опухолевый процесс, и для уточнения диагноза уже делается МРТ, в том числе и с контрастом. Такая цепочка связана с доступностью КТ, которое выполняется быстро (буквально несколько десятков секунд для исследования головного мозга), по сравнению с МРТ, которое является более длительным исследованием (от нескольких минут до десятков минут для каждого пациента) и его дороговизной. — Как лечат опухоли головного мозга? — Да, вариантов много: для каждой конкретной опухоли есть свои стандарты диагностики, лечения, всевозможные опции предоперационного планирования, использования ультразвуковой диагностики, методов визуализации. Например, когда опухоль трудно отличима от мозговой ткани во время операции (все операции при удалении опухолей головного мозга выполняются с микроскопом) и при этом хорошо видна в определенных спектрах света, что позволяет более безопасно радикально ее удалить. Кроме этого, необходимо во время операции проводить мониторирование функциональных зон мозга, чтобы уменьшить риск развития неврологического дефицита после операции. Часто требуется комплексный подход в лечении опухолей. В первую очередь это касается злокачественных или не полностью удаленных доброкачественных опухолей. В случае с доброкачественными опухолями часто после операции используют лучевые методы лечения (облучение). Злокачественные опухоли, как правило, требуют не только хирургического лечения, но и химиотерапии или лучевой. Какой из методов выбрать, решается на основании результатов гистологии, полученной во время операции, и результатов хирургического лечения. Иногда хирургическое лечение не показано, потому что попытка удаления опухоли может привести к серьезным необратимым последствиям, риск которых превышает предполагаемую пользу для пациента: опухоль признается неоперабельной. Каждое такое решение очень тяжелое как для хирурга, так и для пациента. Сейчас общепринятыми считаются три варианта лечения опухолей головного мозга — хирургический метод, лучевые методы лечения (лучевая терапия, радиохирургия и так далее) и химиотерапия. Кроме этого, проводятся исследования в сфере иммунотерапии, фотодинамической терапии опухолей головного мозга и некоторые другие, которые находятся на стадии клинических испытаний и широко в медицинской практике пока не применяются. — Бывают ли ситуации, когда пациенту сразу говорят, что при лечении пострадает какая-то функция организма? Например, под зону облучения попадает глаз и человека предупреждают, что он потеряет зрение? — Да, иногда можно с уверенностью сказать, что та или иная функция пострадает. Например, когда мы оперируем опухоли зрительного нерва и понимаем, что его полностью нужно будет иссечь, а значит, зрение точно не восстановится, но такая операция необходима. Но обычно существуют риски развития функционального дефицита. Мы постараемся его избежать, но во многом всё будет зависеть не только от локализации опухоли, но и от ее структуры. У злокачественных опухолей более высокий риск развития послеоперационных осложнений, связанный с особенностями их поведения, агрессивного роста, сосудистыми изменениями, вовлечением в питание опухоли нормальных сосудов, кровоснабжающих здоровые ткани. На 100% предсказать это невозможно, просто речь идет о рисках. В любом случае пациент решает, готов он на операцию или нет. Многое зависит от опыта хирурга, оснащенности клиники, предоперационного планирования. С большой вероятностью, если оперируют левую височную долю у правшей, может пострадать функция речи, но это приобретенная функция, поэтому у пациентов есть возможность снова научиться говорить, занимаясь с логопедом. — Долго ли человек восстанавливается после операций на мозге? — Это очень тонкий момент, который зависит от многих факторов. Можно прооперировать пациента так, что он месяц в коме будет находиться, а можно так, что он будет пробужден анестезиологом сразу после окончания операции, переведен в отделение через три часа, на следующие сутки сможет ходить, а на пятые-седьмые сутки будет выписан из стационара. В большинстве случаев наши пациенты переводятся в отделение либо в день операции, либо на следующее утро, проводя в реанимации несколько часов, либо на следующий день. — Какие особенности у иммунной и таргетной терапии при опухолях мозга? — Существует иммунная теория появления опухолей: иммунитет пациента начинает работать неправильно, потому что в организме постоянно формируются какие-то патологические клетки, несущие в себе генетические ошибки. Организм их находит и убивает за счет собственного иммунитета. По каким-то причинам организм не может определить отдельную опухолевую клетку, она начинает делиться, и развивается опухоль. Существуют методики, которые развиваются в нескольких странах, в том числе у нас в Новосибирске в НИИ фундаментальной и клинической иммунологии, когда после операции у пациента с опухолью головного мозга выделятся основные маркеры опухолевых клеток, которые презентуются клеткам крови, ответственным за иммунитет. Последние, «иммунизированные» опухолью, — левый иммунитет. Это максимально упрощенное и поверхностное описание идеи иммунотерапии опухолей в целом и опухолей головного мозга в частности. Это одно из современных направлений в онкологии. Таргетная терапия целенаправленная, воздействует на определенный тип злокачественных однотипных клеток с идентичными поломками в геноме, а злокачественные опухоли головного мозга очень полиморфны по своей структуре: у них много генетических мутаций, поэтому с ними зачастую сложно бороться. Например, таргетная терапия эффективно подходит пациентам с определенными видами рака молочной железы, когда есть одна однотипная генетическая поломка. Поэтому пока сложно создать таргетные препараты для опухолей мозга. К сожалению, в настоящее время злокачественные опухоли головного мозга — в первую очередь мы подразумеваем глиобластомы — являются одними из наиболее агрессивных и сложных в лечении. — От злокачественных опухолей, в том числе от глиобластом, умирали многие известные люди. Например, опухоль была у Жанны Фриске. Также ее диагностировали у актрисы Анастасии Заворотнюк. На ваш взгляд, может ли на появление глиобластом влиять ЭКО, как это обсуждалось в СМИ? — Беременность сама по себе является дополнительным стрессом, особенно в случаях, когда проводятся дополнительные медикаментозные подготовки к этому процессу. Однако данный вопрос требует отдельного изучения, прежде чем проводить прямую причинно-следственную связь между этими процедурами и развитием злокачественных опухолей. — А стрессы и диеты? — Они, как и любые другие факторы внешнего и внутреннего воздействия на организм человека, могут в том числе вызывать и поломки в отдельных клетках организма, которые приводят к появлению опухолей. Чем больше таких клеток появляется, тем сложнее организму человека вовремя их обнаружить и уничтожить. Поэтому естественным является необходимость в уменьшении воздействия факторов, которые приводят к риску развития различных заболеваний, в том числе опухолей, для каждого человека. Еще три важных текста об онкологии На НГС есть специальная рубрика «Онколикбез», в которой мы рассказываем о разных видах рака, их диагностике, лечении, а также делимся историями пациентов, которые борются с болезнью или победили ее. Онколог из Новосибирска объяснила, как обнаружить у себя «самый скрытый рак» и зачем обращать внимание на боль в пояснице. 46-летняя сибирячка Наталья Лимонова крутилась как белка в колесе и много работала. А потом — страшный диагноз, 16 химиотерапий и год борьбы. Почитайте, как она живет сейчас.