Нужно ли пить антибиотики при ковиде? И чем это опасно? Разбираемся вместе с врачами из Новосибирска

Непростая ситуация с загруженностью врачей приводит к тому, что сотни новосибирцев с температурой и симптомами коронавирусной инфекции не могут дождаться медпомощи. В итоге люди самостоятельно записываются на платную КТ, сдают мазок на ковид и начинают заниматься самолечением — консультируются у своих переболевших знакомых, читают статьи в интернете и идут в аптеки за антибиотиками и другими лекарствами. Медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко поговорила с врачами о том, чем опасен бесконтрольный прием антибиотиков, кому и в каких случаях они действительно нужны и какой катастрофой всё это может обернуться.

Дефицит антибиотиков и непонятный азитромицин

Ажиотажный спрос на лекарства подтверждает и ситуация, возникшая на этой неделе во многих аптеках города. Там закончились антибиотики и противовирусные, которые врачи обычно выписывают при коронавирусе и пневмонии.

Журналисты НГС провели эксперимент и прошлись по разным аптекам. Вот что говорили фармацевты:

По мнению терапевта центра семейной медицины «Здравица» Варвары Веретюк, причина такого дефицита в том, что внутрибольничные схемы лечения перекочевали в народ. И здесь кроется большая проблема — эти схемы составлены для госпитализированных пациентов и совершенно не подходят тем, кто лечится дома.

К тому же не все понимают, что бактериальные и вирусные инфекции лечатся разными препаратами. Коронавирус — это вирусная инфекция. Терапевт клиники Санитас Наталья Заякина объясняет, что студенты медицинского университета еще на первом курсе изучают, что бактерии и вирусы — это не одно и то же.

— Дефицит антибиотиков создан искусственно. Хочу напомнить, что вирусные инфекции не лечатся антибиотиками! Единственное возможное исключение — это «Азитромицин» (антимикробный препарат из группы макролидов. — Прим. ред.): он входит в рекомендации, но его эффективность до сих пор не доказана. Сейчас проводится глобальное исследование ACTION по изучению эффективности «Азитромицина» при легких и среднетяжелых формах коронавирусной инфекции, набор пациентов в группу закончился 30 сентября. Мы еще не знаем результатов, не знаем, будет ли подтверждена его эффективность или разочаруемся в нём так же, как разочаровались в гидроксихлорохине, лопинавире и ритонавире («Калетра»). Ведь эти препараты не годятся для лечения ковида в домашних условиях, к тому же их применение может быть опасным, — рассказывает Варвара Веретюк.

«Азитромицин», по словам терапевта, пока числится в рекомендациях, но там написано, что людям с нарушением ритма сердца он должен назначаться с осторожностью, а в идеале надо проконтролировать ЭКГ перед его назначением. То есть нельзя сказать, что его должны пить все подряд.

Главный врач ООО «ИНВИТРО-Сибирь» Андрей Поздняков тоже считает, что спорной остается ситуация только по «Азитромицину»:

— В первые месяцы пандемии он назначался всем подряд, так как считалось, что он оказывает иммуносупрессирующее и какое-то противовирусное воздействие. До сих пор не доказано ни то, ни другое. Более того, всё больше и больше данных, что раннее назначение «Азитромицина» не влияет на количество тяжелых форм и летальность. ВОЗ недавно исключила его из однозначно рекомендованных в ранние сроки препаратов, но врачи его до сих пор назначают.

Почему при коронавирусе не надо антибиотики

Больному коронавирусной или какой-то другой инфекцией антибиотики нужны только тогда, когда на фоне этого заболевания развивается еще и бактериальная инфекция.

— Как правило, в течение первых 10 дней заболевания потребности в антибиотиках не будет. Для ковида присоединение бактериальной инфекции не характерно. В рекомендациях Минздрава четко прописано, что прежде чем назначать антибиотики, необходимо подтвердить наличие бактериальной инфекции. Применение антибиотиков с первых дней заболевания не подкреплено ни логикой, ни рекомендациями. Это не сработает, а вред может принести вполне, — уверяет Варвара Веретюк.

Заведующая респираторным сомнологическим центром клиники Санитас Екатерина Калинина поясняет, что даже если диагностирована пневмония по МСКТ легких, то она имеет совсем другой характер воспаления, чем при бактериальном поражении легких, и лечится не антибиотиками.

Как определить, что к ковиду добавилась бактериальная инфекция

— К врачу нужно приходить, чтобы он собрал анамнез: если в нём были какие-то хронические заболевания, связанные с гнойной инфекцией, например, хронический бронхит, тонзиллит, бронхиальная астма, синусит, гайморит, то человеку могут быть нужны антибиотики, но тоже не всегда. Или же когда врач при осмотре пациента видит, что пациент кашляет, а у него выделяется зеленая или желтая мокрота, — это признак того, что есть бактериальная инфекция. Или на миндалинах есть сухие гнойные пробки. Это, пожалуй, самые наглядные примеры, когда к противовирусной терапии могут присоединяться антибиотики, — замечает Наталья Заякина.

Важно посмотреть на анализы пациента.

— Опять же, на первом курсе медиков учат расшифровывать формулу общего анализа крови. Глядя на этот простой анализ, можно сориентироваться, какая у пациента инфекция — вирусная или бактериальная. На сегодняшний день появились еще более современные биохимические параметры, например, прокальцитонин, который позволяет определить, есть ли бактериальная инфекция или нет, — рассказывает Наталья Заякина.

Помимо общего анализа крови с лейкоцитарной формулой и прокальцитонина, врачи советуют следить за уровнем С-реактивного белка, но ориентироваться точно можно только на прокальцитонин.

Почему многие пациенты пьют антибиотики просто так

— У нас получается такая ситуация: пациент заболел, понимает, что у него, судя по всему, ковид: обоняние пропало, выраженная ломота, повысилась температура. Он говорит: «Я точно так никогда не болел» или «Я контактировал с тем, у кого ковид», сам покупает антибиотики, названия которых ему кто-то прислал в чате, и принимает их «на всякий случай, чтобы не было хуже», хотя это неэффективно. Более того, если всё-таки случится осложнение в виде присоединения бактериальной инфекции, то этот антибиотик уже нельзя будет использовать, то есть человек лишился мощного оружия в борьбе с бактериями! — переживает Варвара Веретюк.

Почему тогда в ковид-госпиталях назначают антибиотики

У человека, который находится дома, риск присоединения бактерий не очень большой. Но нужно быть осторожными тем, кто входит в группы риска (сахарный диабет, пожилой возраст, хроническая обструктивная болезнь легких, иммунодефицитные состояния и так далее). А во внутрибольничных условиях другая история.

— Именно поэтому многие сотрудники стационаров тяжелее болеют. Когда в начале пандемии весь город ещё легко болел, то врачи всё равно переносили болезнь тяжелее, потому что они контактируют с внутрибольничной инфекцией — с бактериями, которые уже устойчивы ко многим антибиотикам и антисептикам. Это проблема всего мира. Катетеры, интубация — эти вмешательства повышают риск внутрибольничной инфекции для пациентов, поэтому людям в стационаре чаще назначали антибиотики, чтобы защитить от бактериальных осложнений, — объясняет Варвара Веретюк.

Почему терапевты назначают антибиотики на дому

В разных ситуациях, конечно, разные причины, но есть одна, которую прокомментировала Варвара Веретюк. Она часто сталкивается с тем, что пациенты приходят на прием уже с листочками от терапевтов, на которых напечатаны 12–14 пунктов. В них тоже бывают препараты, которые нужны не всем.

— Объяснить их, оправдать с точки зрения здравого смысла и медицинской науки невозможно. Почему так происходит, не знаю, могу лишь предполагать. Моё личное мнение — во-первых, многие врачи не могут отправить пациента на анализы и отследить риск осложнений, то есть приходится действовать вслепую. Во-вторых, есть случаи административных и юридических преследований, жалоб и связанных с ними рисков для врача. В России были такие ситуации, когда объем анализов и обследований не зависел от врача, это лежало в сфере компетенции администрации, но именно врач становился объектом жалоб, штрафов и преследования, страдал материально и репутационно. Возможно, поэтому некоторые коллеги подстраховываются и выписывают больше, чем нужно, чтобы к ним не было претензий в случае осложнений, — предполагает Варвара Веретюк.

И получается, по ее словам, замкнутый круг:

— Вместо того, чтобы у доктора была бы поддержка в виде ресурсов для сортировки и обследования пациентов, горячей линии для пациентов, у них по 30 вызовов на дом в день. В итоге врач не имеет возможности каждому пациенту объяснить правила лечения вирусной инфекции. Кроме того, есть риск услышать: «Что значит только жаропонижающие и капли в нос?! Почему вы меня не лечите?» Вот и появляются «схемы» с антибиотиками.

Есть ли общая схема лечения коронавируса для всех

Конечно же, нет. Об этом врачи уже устали повторять, но такие схемы постоянно распространяются среди пациентов и некоторых врачей. Да, есть общие рекомендации, известные названия препаратов, но всегда нужно помнить, что всё это нужно обсудить со своим врачом, чтобы он учитывал анамнез конкретного пациента.

— Я понимаю, что хочется четкую схему на всех, в которой всё будет написано по пунктам, чтобы не понадобился осмотр врача, чтобы можно было вылечиться самому. Я понимаю, что это не удовлетворит читателей, конечно, но нет универсальной «схемы» лечения коронавирусной инфекции. Есть люди, которым нужно только посидеть дома и не распространять инфекцию, проветривать помещение и много пить; есть те, кому понадобятся жаропонижающие и средства, уменьшающие заложенность носа; кому-то понадобится более серьезное лечение, — говорит Варвара Веретюк.

Врач приводит примеры: антикоагулянты нужны не всем, потому что, кроме того, что они защищают от тромбов, они несут в себе риски кровотечений:

— Согласитесь, защититься от возможного тромбоза и умереть от кровотечения — так себе перспектива. И гормоны тоже нужны не всем. Важно понимать: чем сильнее препарат, тем больше у него побочных эффектов, противопоказаний. Кроме того, лекарства при одновременном приеме взаимодействуют друг с другом, и прием более пяти препаратов одновременно серьезно усиливает риски нежелательных взаимодействий. Я не могу отделаться от мысли о том, что определенная доля тяжелых случаев течения коронавирусной инфекции может быть связана именно с употреблением множества лекарственных препаратов и их побочными эффектами.

Чем опасен прием антибиотиков, помимо побочных эффектов

Екатерина Калинина обращает внимание, что антибиотики влияют на печень, некоторые из них могут угнетать иммунную систему, уменьшая количество лейкоцитов (клеток крови, ответственных за иммунитет).

Варвара Веретюк напоминает, что если люди принимают антибиотики без показаний, причем делают это часто, то бактерии приобретают устойчивость (резистентность) к лекарству: они способны обмениваться друг с другом информацией об устойчивости:

— Ситуация угрожающая. Это серьезная проблема, с последствиями которой мы столкнемся. Мы потеряем несколько мощных антибиотиков, потому что люди их используют без показаний.

Андрей Поздняков добавляет, что это и так была проблема во всём мире, а COVID-19 ее усиливает, при этом новые антимикробные препараты практически не разрабатываются.

В октябре представители многих организаций и сообществ врачей (например, Российское респираторное общество, Ассоциация детских врачей Московской области, Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов и так далее) опубликовали совместное обращение к врачебному сообществу России по поводу серьезности ситуации с антибиотиками:

— По данным ряда исследований, более 90% пациентов с COVID-19 в настоящее время получают антибиотики, в том числе комбинированную терапию и парентеральные препараты в амбулаторных условиях. Вне всякого сомнения, сложившаяся ситуация будет способствовать значительному росту антимикробной резистентности и иметь серьезные неблагоприятные последствия в будущем. Необоснованная антибактериальная терапия приводит к ряду нежелательных явлений, которые могут значительно ухудшить состояние пациента, а порой и привести к жизнеугрожающим последствиям.

Далее они дали свои разъяснения для врачей, описали, в каких случаях можно назначать, а в каких нет. Кроме того, они предлагают даже использовать другую терминологию, чтобы врачи не путали процессы:

— Поражение легких при COVID-19 может быть связано с иммунными механизмами — синдромом активации макрофагов с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия. Эксперты предлагают применять вместо термина «пневмония» при поражении легких, вызванного SARS-Cov-2, термины «вирусное интерстициальное поражение легких», «вирусная пневмония» или «вирусный пневмонит», которые не только отражают патогенез процесса при COVID-19, но и дают все основания практикующему врачу не назначать антибиотики.

Ранее мы писали о том, как можно найти необходимые препараты в аптеках Новосибирска.