«Пришли 100 женщин — 52 из них погибнут в ближайший год». Интервью о раке, от которого спасает прививка

В свежем выпуске рубрики «Онколикбез» медицинский журналист НГС Мария Тищенко поговорила с онкологом Сергеем Красильниковым о раке шейки матки, который вызывается вирусом — и от него есть вакцина. Почему важно лечить фоновые заболевания, такие как эрозия, кому и когда можно ставить прививку, чтобы спастись от этого вида рака, можно ли родить, если такой диагноз всё же поставлен? Подробнее — в интервью.

— Насколько распространён рак шейки матки среди жительниц Новосибирска?

— В мире каждый год регистрируется больше 500 тысяч новых случаев. В России — больше 16 тысяч новых случаев рака шейки матки в год, в 2019 году — 16 561 пациентка. Если мы говорим об СФО — 2220 пациенток, Новосибирской области — 260.

Есть ещё другой показатель — соотношение заболеваемости к запущенности. Он составляет 52%: пришли 100 женщин, 52 из них погибнут в ближайший год. Очень высокая запущенность: в основном приходят с третьей, четвёртой стадиями. В Новосибирской области в 2018 году было 45%, в 2019 — уже меньше, 40%. Стали больше выявлять на более ранних стадиях.

Часто пациентки с таким диагнозом погибают: каждые три минуты, пока мы с вами беседуем, в мире погибает одна женщина от рака шейки матки. Основная причина смерти — почечная недостаточность: сдавливаются мочеточники, больные перестают мочиться. Мы привлекаем коллег из других больниц, которые стентируют мочеточники — моча начинает выходить, купируются признаки почечной недостаточности, и мы начинаем химиотерапию.

— Что ещё нужно, кроме осмотра, мазков и кольпоскопа, чтобы диагностировать этот вид рака?

— Рак шейки матки визуально диагностировать легко, потому что женщина приходит к гинекологу, и всегда можно осмотреть в зеркалах шейку матки. Если имеются заболевания — эрозии, лейкоплакии, папилломы, кандиломы, — то их нужно лечить, потому что на их фоне может развиться рак. Но, к сожалению, либо сама пациентка не делает этого, либо врач не предлагает все методы лечения, это превращается в дисплазию — предраковое заболевание.

Дисплазия бывает трёх степеней, если и её не полечили, только потом возникает рак. Это сложный и длительный процесс: например, чтобы эрозии перейти в рак, требуется 3–8 лет. Поэтому и у врача, и у женщины есть время, чтобы всё обнаружить. Если бы мы лечили фоновые заболевания, то такой проблемы не было бы.

Всё очень просто: для диагностики нужно гинекологическое кресло и зеркала, хороший кольпоскоп (прибор, с помощью которого делается кольпоскопия, позволяющая увидеть патологические участки эпителия. — Прим. ред.) с цветными фильтрами, мазок на рак (онкоцитология, цитограмма, мазок на атипические клетки — это всё синонимы). Минимум два стекла должно быть — мазок с поверхности матки и с цервикального канала, потому что там тоже бывает рак. По показаниям — взять биопсию матки. И обязательно сделать ПЦР на вирус папилломы человека 16-го и 18-го типов (что это такое, мы рассказывали здесь), который и служит причиной возникновения рака шейки матки. Если этот стандарт выполнен, мы никогда не получим запущенных случаев рака шейки матки.

Знаете, что такое запущенные случаи? Это многомиллионные затраты на лечение онкобольных. Сейчас у нас несколько пациенток получают таргетную иммунотерапию по ОМС, то есть для них это бесплатно, но один курс стоит 600 тысяч рублей. Платит государство.

«В некоторых странах вакцинируют не только девочек, но и мальчиков»

— Вакцина от вируса папилломы человека в России пока так и не включена в национальный календарь прививок, но при возможности её нужно делать всем, даже у кого уже находили ВПЧ?

— Да, как я уже сказал, причиной возникновения рака шейки матки служит вирус папилломы человека, чаще всего 16-го и 18-го серотипов. А вот у монахинь рак шейки матки не встречается, потому что они не живут половой жизнью, но у них чаще встречается рак молочной железы. Поэтому чтобы не заразиться вирусом папилломы человека, нужно вакцинироваться. В мире проводится повсеместная вакцинация: хороший опыт у Австралии, Англии — там вакцинируют не только девочек, но и мальчиков.

В России в 26 регионах тоже есть программы по профилактике ВПЧ, но вакцинация пока не включена в национальный календарь прививок. У нас в регионе есть положительная тенденция: если до 2019 года от ВПЧ прививались только за собственные средства (от 80 до 200 доз в год), то в 2019 году Минздрав НСО запустил программу по вакцинации — было закуплено 200 доз вакцин для девочек, в 2020 — 490. Это бесплатно: даны квоты и созданы специальные пункты вакцинации для девочек от 9 до 13 лет, куда любая мама может привести своего ребёнка. Это большая заслуга нашего министра Константина Васильевича Хальзова. Если мы провакцинируем всех девочек, мы победим рак шейки матки. У нас его не будет.

Помимо этого есть добровольная вакцинация, платная. Раньше считалось, что если есть предраковое состояние и женщина заражена ВПЧ, то не нужно вакцинироваться, но два года назад я был на конференции в Лиссабоне, где выступали ведущие онкологи и гинекологи мира. Там говорилось о том, что у провакцинированных женщин с вирусом реже возникает рецидивы и прогрессия рака шейки матки. Это доказано: клиническую эффективность оценили в 88,7%.

Раньше было две вакцины, они закупались за рубежом, а сейчас есть российские, хорошие по качеству. Существуют двух- и четырёхвалентная вакцины, в мире появилась и девятивалентная, но последней в РФ пока нет.

Сами мамы и девочки боятся вакцинации, потому что начитались, что не забеременеют, будут осложнения. Никто от вакцинации не умер и не привёл эти данные, что не забеременеют, наоборот: если будет рак шейки матки, можно не забеременеть. После вакцины ничего, кроме маленького белого пятнышка диаметром 1 миллиметр, не будет. Мы же вакцинируемся от оспы, туберкулёза, также надо и от ВПЧ.

— Вы рассказали о фоновых заболеваниях, которые нужно лечить. Часто у женщин много вопросов возникает по поводу эрозии: приводит ли она к раку, откуда берётся и так далее.

— Сама эрозия к раку не приводит, к нему приводит ВПЧ. Эрозия — это отсутствие нормального эпителия. На шейке матки есть четыре слоя эпителия — базальный, парабазальный, поверхностный и между ними промежуточный. Когда верхних слоёв нет, вирус папилломы человека проникает в базальные клетки. Клетка делится, но не дифференцируется — так возникает рак. Ни рак, ни дисплазию мы на начальных стадиях не видим, потому что это происходит в глубоко лежащих слоях, поэтому важно, даже если матка не изменена, взять мазки с поверхности, из цервикальных каналов.

Если у пациентки имеется фоновое заболевание, например эрозия, о которой мы говорим, нужно обязательно взять биопсию. Женщины часто боятся это делать. Я хочу напомнить, что биопсия берётся не со здорового участка ткани, а с патологического, который потом всё равно уйдёт во время лечения (консервативное, иссечение, прижигание). Перед вами у меня была 34-летняя пациентка, у которой двое детей: она ходила к гинекологу, но к нам обратилась, когда у неё уже был рак шейки матки второй стадии.

При второй стадии операцию уже сделать поздно, основной метод лечения — химиолучевая терапия. Рецидивы бывают в 29% случаев. Если бы рак был в нулевой стадии, выживаемость достигала бы 99%, а если бы вылечили фоновое заболевание, то 100%.

«Не нужно искать виноватого»

— Всё же проблема в том, что женщины не ходят на осмотры, не лечатся, чего-то боятся, или в том, что врачи не могут донести нужную информацию?

— Не нужно искать виноватого: если мы это будем делать, то рак никогда не победим. Виновато заболевание. Иногда женщина сама не обращается по нескольку лет к докторам, профосмотры проводятся не в полном объёме, потому что на хорошем должен стоять хороший кольпоскоп, инструменты, должна быть лаборатория. У нас в онкодиспансере, к счастью, это понимают: на территории строится морфологический корпус с современным оборудованием — это заслуга главврача Олега Ивановича Иванинского, Минздрава и губернатора. Важно не только обнаружить рак, но и определить гистотип, генетический анализ провести и так далее. Когда такие морфологические центры появятся в районах области и города или наш станет единым для всех, тогда будет мощная лабораторная служба.

Между врачом-клиницистом и лаборантом должна быть мощная связь. Иногда бывает так, что клиницист видит заболевание, а лаборант отвечает, что опухолевых клеток нет. Врач и пациент успокаиваются, а на самом деле нужно, чтобы он позвонил в лабораторию и попросил пересмотреть стекло или предложил взять повторный анализ. Или бывает так: врач говорит пациентке, что нужно лечить эрозию, а она боится это делать.

— А часто вы сталкиваетесь с тем, что женщины боятся биопсии, хотя сейчас существуют разные варианты, в том числе радиоволновая?

— Это смотря как ты с пациенткой поговоришь. Всегда нужно показать необходимость. Только не нужно пугать и говорить, что если не возьмём биопсию, то будет рак. Нужно всё подробно объяснять — у меня часто на языке мозоль, но лучше пусть у меня на языке будет мозоль, чем у больной — запущенная форма рака шейки матки. Надеюсь, нас услышат, что нужно это делать.

— На какие симптомы следует обращать внимание?

— При нулевой стадии рака шейки матки нет никаких симптомов. Поэтому не нужно их ждать: когда появились симптомы, это уже поздно — запущенное заболевание. Кровотечения, зловонные выделения, нарушения в мочеиспускании, кровь в моче или кале, выраженный болевой синдром. Нужно профилактировать рак шейки матки: приходить на осмотр к гинекологу один раз в год, а если есть ВПЧ, то раз в полгода, и сдавать мазки на раковые клетки, потому что этот вирус не лечится, только снижается его активность.

— Как каждая из стадий поддаётся лечению?

— Все стадии поддаются лечению, просто запущенную стадию излечить сложнее. Сам рак — не приговор, и стадия — не приговор: сейчас есть методики, которые увеличивают выживаемость. Другой стала хирургия рака шейки матки — можно делать операции эндоскопически, есть радиоволновые скальпели.

Так же и с лучевой терапией: когда я сюда пришёл 20 лет назад, пациентка могла сутки находиться на таком лечении, а сейчас 40 секунд или 2 минуты, причём эффективность лечения повысилась, осложнений стало меньше. Это как с машинами: раньше мы ездили на «копейке» и радовались, а сейчас более современные модели.

«Не продавайте квартиры и машины»

— Эти современные методы позволяют не только выживать с раком шейки матки женщинам, но ещё и рожать?

— Да, при раке шейки матки проводятся органосохранные операции, у нас опыт в этом более 20 лет. Если это рак нулевой стадии, то удаляется только часть матки. Если женщина отказывается от удаления даже части, то в нашем отделении шесть лет проводится фотодинамическая терапия: пациентке в кровь вводится фотосенсибилизатор, который накапливается в патологических участках, доктор через очки видит их и выжигает при помощи пучка лазера. Через полгода или год женщина может забеременеть.

Если всё же первая стадия и опухоль размером 3 миллиметра, тоже можно применить эти методы, а если она стала 5 миллиметров, то проводится уже трахелэктомия — удаляется шейка матки, лимфатические узлы, если нет метастазов, то между маткой и влагалищем накладывается анастомоз и женщина может беременеть, а потом рожать с помощью кесарева сечения.

Если всё же процесс запущен (2–4 сантиметра опухоль), то первым этапом мы проводим химиотерапию, потом удаляем опухоль шейки матки вместе с маткой и транспозируем яичники — выводим из зоны облучения. Потом при помощи суррогатного материнства можно стать мамой не одного малыша. Органосохранные методы лечения должны проводиться в специализированных стационарах, опыт которых позволяет делать такие операции.

— Какие существуют мифы, связанные с раком шейки матки?

— Женщины пытаются лечиться самостоятельно. Лечатся конским навозом, перекисью водорода, лопухами, всякими травами. Лечиться нужно у опытного онколога в специализированном центре. Не нужно бежать к аферисту, который обещает вылечить рак. Как только мы вылечим последнюю пациентку, я уволюсь. К сожалению, это будет нескоро. Поэтому не нужно лечиться у аферистов, бабушек, не продавайте квартиры и машины.

Даже если у вашей жены, второй половинки обнаружили рак, ни в коем случае её не нужно бросать. Эта проблема пройдёт, больная излечится и также будет оставаться женой, мамой. Не бросайте своих близких, а помогайте.

Ещё один вид рака у женщин отличается тем, что его можно обнаружить самостоятельно. Как это сделать, читайте в этом интервью.

Здесь мы рассказали, какой вид рака встречается у мужчин и может привести к кастрации.

Главный детский онколог Новосибирской области рассказал, какие виды рака у детей и взрослых совпадают, а какие встречаются только в раннем возрасте.