ЧП на отдыхе: кто заплатит за лечение?

«Во время отдыха в Турции Алексея госпитализировали с острой болью в желудке. Врачи прооперировали мужчину. Когда госпиталь выставил счет в несколько тысяч долларов, страховая компания отказалась его оплачивать, ссылаясь на то, что заболевание является хроническим. Однако Алексей утверждает, что никогда раньше таких болей не было и он полностью здоров. Можно ли вернуть деньги за лечение?»

Заместитель начальника Управления продаж личного страхования ОАО «СОГАЗ» Марианна Сальникова: «Страховая компания имеет право ограничить выплату, когда затраты на лечение превышают оговоренную в правилах сумму. Это может произойти в том случае, если предварительно эти затраты не были согласованы с сервисной компанией, контакты которой указаны в договоре. Порядок действий туриста, как и риски, покрываемые страховкой, прописаны в договоре, изучить который лучше при его заключении или хотя бы до отъезда – в экстремальной ситуации может быть не до этого.

Пострадавшему необходимо было поставить в известность сервисную компанию как только его госпитализировали. Именно она контролирует необходимость и достаточность оказываемой туристу медицинской помощи, а также и гарантирует ее оплату после подтверждения страховой компанией. По стандартной страховке оплачиваются медицинские услуги далеко не в каждом случае, например, если врач в зарубежной клинике назначит дорогостоящее обследование или лечение. Возможно, операция и не была остро показана – порой в клиниках допускают некоторые манипуляции с медицинскими назначениями и счетами. Поэтому контроль со стороны сервисной компании необходим, и не только в Турции.

В рамках полиса ВПМЖ лечение за рубежом хронического заболевания страховые компании не покрывают полностью, ограничиваясь экстренной помощью. То есть страховщик покрывает расходы по купированию острого состояния, представляющего угрозу жизни. При разных случаях сумма таких расходов может сильно отличаться. Но как бы то ни было, после оказанного лечения состояние застрахованного должно позволить ему вернуться на родину.

Чтобы приступ не застиг врасплох, отправляясь на отдых, возьмите с собой те лекарства, которые вы принимаете дома время от времени или постоянно. А также еще до отъезда подумайте о сумме страхового покрытия и внимательно изучите договор. И если по какой-то причине пришлось за границей оплатить лечение самостоятельно, внимательно отнеситесь к тем документам, которые предоставит клиника: чеки, документы от врача, квитанции за транспортные расходы, рецепты на лекарства и т.д. И не полагайтесь на постулат, что «врач сам все знает».

Адвокат, партнер Адвокатского бюро «Ковалев, Рязанцев и партнеры» Дарья Захарова: «Разумеется, первое, с чего следует начать, – внимательно изучить договор страхования. Если в нем предусмотрено такое основание для отказа как наступление страхового случая именно вследствие хронического заболевания, то приходится признать правоту страховой. Если это положение договора, то оспорить его «задним числом» уже невозможно, и судебная практика, когда суды отказывают в выплате возмещения, уже сложилась.

С другой стороны, очень часто страховые отказывают в выплате возмещения, мотивируя это тем, что при заключении договора клиент скрыл информацию о своих заболеваниях. Обязанность потребителя сообщать страховой компании обо всех известных ему факторах, которые могут повлиять на вероятность наступления страхового случая, закреплена в ст 944 Гражданского кодекса. В том случае, если человек знал о своей болезни, но умышленно скрыл этот факт от страховой, отказ в выплате страхового возмещения будет обоснованным.

В этой спорной ситуации обращаться в суд нужно обязательно. Пострадавшему нужно подать исковое заявление о признании возникновения заболевания страховым случаем, при наступлении которого у страховщика возникает обязанность произвести выплату возмещения, о взыскании страхового возмещения и неустойки (если она предусмотрена договором). Также можно заявить требование о выплате компенсации морального вреда и штрафа, предусмотренного законом «О защите прав потребителей», а это половина от суммы, которую страховая должна выплатить. В ходе судебного разбирательства суд будет исследовать, наступил ли страховой случай, были ли соблюдены условия договора страхования его сторонами.

То обстоятельство, что болезнь являлась хронической, не означает, что Алексей о ней знал. Суд будет исследовать документы медицинского характера – документы из поликлиник и больниц по месту жительства, либо иных медучреждений, где обслуживался пострадавший. Это могут быть истории болезни, сведения о том, что он состоял на учете. Суд должен установить: было ли у мужчины диагностировано это заболевание до заключения договора страхования или нет. Если ему никогда не ставился определенный диагноз, оспорить действия страховой можно».