Жизнь до и после коронавируса. 10 вопросов врачу — о слабости, стартовой терапии и показателях крови

Медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко поговорила с терапевтом и пульмонологом центра семейной медицины «Здравица» Ольгой Филоненко о диагностике, лечении коронавирусной инфекции и способах восстановления. Вопросы от читателей НГС мы собирали заранее. Публикуем наиболее интересные вопросы и ответы.

— У пациента несколько дней держатся симптомы, похожие на коронавирусную инфекцию. Какие показатели крови ему можно посмотреть, чтобы отследить течение болезни?

— Самое основное — сдать общий анализ крови, в котором мы, скорее всего, увидим вирусную нагрузку: вероятно, будут повышены моноциты, лимфоциты, снижены нейтрофилы и лейкоциты. Может быть повышена СОЭ. Здорово сдавать С-реактивный белок, который тоже показывает уровень воспаления, если человек три дня чувствует клиническую картину. Этого, наверное, достаточно, потому что за три дня мы не видим у пациентов каких-то суперъярких клинических проявлений. Только изменения в общем анализе крови. Почему мы говорим, что не нужно бежать на МСКТ в первые дни, потому что не увидим ничего, но получим дозу облучения. Лучше немножечко подождать.

Дальше уже, если мы видим, что вирусная нагрузка действительно есть, назначаем стартовую терапию и контролируем кровь уже с более расширенными биохимическими показателями, например, через 5–7 дней после начала симптомов. Там мы уже смотрим уровень свертываемости, ферритина, чтобы оценить вероятность развития цитокинового шторма, когда организм воспринимает свои клетки как чужеродные и начинает их различными способами придавливать; прокальцитонин, чтобы оценить вероятность присоединения бактериальной флоры.

Если пациент сам сдал эти показатели изначально, то, безусловно, ему нужно к врачу, чтобы их интерпретировать. Есть масса программ в интернете, которые помогают интерпретировать лабораторные данные, но они не научены самому главному — клиническому мышлению, а доктора могут сопоставить с клинической картиной, поставить предварительный диагноз и навигировать пациента, как обследоваться, лечиться дальше, оценить тяжесть ситуации. Иногда субъективно пациенты чувствуют себя неплохо, а анализы с ярко выраженной вирусной нагрузкой.

— Есть ли какие-то тенденции в снижении и повышении определенных показателей при коронавирусной инфекции?

— Я вижу у этих пациентов большую приверженность к повышению моноцитов, СОЭ и понижению лейкоцитов. Так может быть и при ОРВИ, но всё же лейкоциты при ОРВИ не понижаются, хоть и могут держаться на нижней границе нормы. Безусловно, у нас идет дифференциальная диагностика коронавируса и ОРВИ. Но у коронавирусной инфекции есть особенные признаки, которые помогают поставить предварительный диагноз и направить на ПЦР или позже — на иммуноглобулины. Даже если ПЦР отрицательный, это не означает, что не нужно потом сдавать кровь на антитела, чтобы узнать о наличии иммунного ответа.

— Вы сказали о стартовой терапии. Что в нее входит?

— Это общие моменты: постельный или полупостельный режим, режим питания: нужно убрать сладости, молочные продукты (образуют слизь), обильное питье — 30 мл на 1 кг веса; всё легкоусваиваемое, но полностью отказываться от жиров не нужно, потому что за их счет восстанавливаются слизистые стенки. Витаминотерапия с учетом анамнеза: обычно витамин С, D с учетом исходного уровня, иммуностимуляция в виде цинка, пробиотиков, еще сорбенты.

Противовирусные препараты назначаются индивидуально. Препараты для разжижения крови лучше назначать после общего анализа крови. Мукокинетики, которые выводят слизь и не производят новую (ацетилцистеин), снимают оксидативный стресс и усиливают выработку глутатиона, который помогает быстрее освобождать организм от токсинов. Дальше уже с учетом анализов крови мы начинаем подбирать другие препараты, как навешивать на елку игрушки.

— Читатели спрашивают: насколько успешен при лечении коронавируса «Дексаметазон»?

— Он используется. Медицинские издания пишут, что «Дексаметазон» — это один из немногих лекарственных препаратов, который доказал свою эффективность при лечении коронавируса. С ним такая же история, как с противовирусными препаратами или с антибактериальной терапией: он должен иметь точку приложения.

«Дексаметазон» назначается как системная противовоспалительная терапия, которая снижает иммунный ответ в рисках развития или в развитии цитокинового шторма. Правильно сказать так: он работает, но его не нужно назначать всем, тем более есть легкие формы, которые не требуют противовирусной терапии, спокойно выходят на витаминотерапии.

— Читательница пишет, что после перенесенного коронавируса остался сильный кашель по утрам: за ночь скапливается мокрота. Лечится с начала ноября: месяц АЦЦ, потом «Бронхо-мунал» — не помогает тоже. Что делать дальше?

— Кашель как таковой не имеет одной точки, то есть нельзя говорить, что конкретно этот кашель из-за воспалительного процесса в нижних дыхательных путях. Мы можем говорить о том, что слизистые во время болезни иссыхают, а за ночь слизистая еще подсыхает, поэтому утром встали — из носа потекло по задней стенке, и начался кашель. Еще это может быть некомпенсированный хронический тонзиллит. Он может обостряться на фоне коронавируса, потому что иммунитет снижается. Это может быть на фоне нижних дыхательных путей из-за перенесенной пневмонии, после которой остаточный кашель может сохраняться до восьми недель.

И это могут быть непищеводные проявления заброса из желудка. Не стоит забывать о том, что терапия агрессивна, ацетилцистеин как таковой в форме шипучих растворимых таблеток раздражает слизистую стенку желудка. И если он ложится на благодатную почву в виде гастрита, рефлюкса, то это может привести к обострению и забросам. Когда происходит заброс из желудка по пищеводу, может быть утренний кашель.

То есть в этом случае нужно посмотреть горло, послушать, пропальпировать живот, чтобы понимать, откуда именно этот кашель.

— Читатели часто рассказывают, что кашель сохраняется после перенесенной коронавирусной инфекции месяц или два. В вашей практике тоже такое встречается?

— Кашель обычно сохраняется у пациентов с пневмонитом, с вовлечением легочной ткани — с любым процентом вовлечения: чем он больше, тем дольше не проходит кашель. У меня таких пациентов больше, потому что обычно пациенты с легкой формой коронавируса на прием не приходят.

Кашель может сохраняться 8–12 недель. Мы должны оценивать после воспалительного процесса образование фиброзных изменений в легких — насколько они развились. Когда уходит острый процесс в легких, мы можем оценить их объем, сделав спирографию, и понять, есть ли точка приложения у ингаляционной терапии и насколько она нужна. Поэтому важно правильно подобранное восстановление.

Кроме того, могут сохраняться изменения в показателях крови и субфебрильная температура (37–38 градусов).

— Читатель пишет: «Переболели в октябре, но до сих пор слабость, повышается давление, тахикардия, головная боль, при быстрой ходьбе и при подъеме на этаж — одышка. Как восстановиться?

— Из самого запроса мы можем понимать, что здесь пострадала сердечно-сосудистая система. Нужны консультация смежных специалистов, встреча с кардиологом, подбор терапии для коррекции давления, контроль давления. Обязательно на период восстановления образ жизни должен быть спокойнее: если вы раньше взбегали на девятый этаж, сейчас не стоит этого делать. Физических нагрузок полностью избегать не нужно, но должно быть постепенное увеличение.

Обязательно нужно восстанавливать сосуды препаратами для улучшения микроциркуляции крови. Должна быть диета для улучшения свойств крови. Возможно, нужны препараты для улучшения отхождения желчи, для восстановления печени после массивной терапии, может, лекарственные препараты на основе трав. Но здесь основной упор я бы делала на кардиолога.

— Это если мы говорим о конкретном этом пациенте, но в целом пациентам же нужна обширная программа для восстановления?

— Да, здесь это абсолютное поле для творчества. Конечно, есть наиболее часто встречаемые моменты после перенесенной коронавирусной инфекции, есть наиболее редкие. Но здесь нужно разделять жизнь до и после коронавируса и отталкиваться от того, какое состояние организма было изначально, как переносилось заболевание, какие препараты использовались в терапии. И в зависимости от этого можем подбирать препараты для восстановления органов и систем, которые попали под обстрел. Оптимальный вариант — если бы мы еще смотрели уровень витаминов и минералов и корректировали его. И обследовать далее органы-мишени. Всё это подбирается индивидуально. Нельзя создать шаблон и причесать всех людей под одну гребенку.

Кроме того, врач может разобраться в анамнезе и понять, почему это было тяжелое течение коронавируса. Это очень интересно. И когда ты видишь результат у пациента, то понимаешь, что он стоил нескольких месяцев работы.

Недавно, например, у меня был пациент в возрасте 35–40 лет, два года назад перенесший пневмонию. Когда он заболел коронавирусом, то у него возникло матовое стекло, которое было видно по снимкам легких. Я посмотрела снимки его легких, сделанные два года назад: оказалось, что практически в тех же местах повторился воспалительный процесс. Мы начали разбираться и поняли, что, видимо, тогда не было восстановительного периода. Хотя вообще-то после пневмонии тоже нужно длительное восстановление на клеточном уровне — не зря же придуманы дыхательные упражнения, чтобы усиливать кровоток, снимать лимфостаз. К сожалению, не все пациенты относятся к этому сознательно.

— Про дыхательные упражнения сначала говорили, что их нужно делать всем, потом стали акцентировать внимание на консультации специалиста и необходимости рассчитывать нагрузку. Что вы думаете по этому поводу?

— Я дыхательную гимнастику люблю нежной любовью, потому что она действительно имеет под собой не одно десятилетие, она не появилась сейчас в эпидемию коронавируса или несколько лет назад в эпидемию гриппа. Люди пользовались ею годами, она имела терапевтический эффект. Всегда нужно отталкиваться от тяжести течения коронавирусной инфекции: если пациент приходит ко мне после стационара с кожей приятного зеленоватого оттенка, я не скажу ему: «Включай видео на 26 минут, вставай и делай». Я понимаю, что это нереально.

Я предпочитаю видео с дыхательной гимнастикой, предупреждаю пациентов, что ее можно делать как стоя, так и сидя. Возможны головокружения. Не нужно делать до последнего: если закружилась голова даже через две минуты от начала занятий, то всё равно лучше прерваться и продолжить на следующий день.

Чем больше у пациента процент поражения легких, тем медленнее стоит увеличивать интенсивность, потому что в этом случае лучшее — враг хорошего. Надувать шарики и дуть через соломинку в банку с водой тоже эффективно, но лучше, когда больше упражнений.

— Читатель спрашивает о восстановлении после 60–65 лет: какое оно и есть ли какие-то ограничения? Все ли комплексы можно делать в этом возрасте?

— Конечно, есть ограничения у старшей возрастной группы — у пациентов 65+. Обычно они уже имеют особенности организма, ряд хронических заболеваний, принимают лекарственные препараты на постоянной основе. Выбирая физиотерапевтические, восстановительные процедуры, нужно отталкиваться от этого. Мы об этом говорили. Должен быть обязательно подбор.

Например, в любимой всеми соляной пещере несколько понижается артериальное давление. Если в нее придет пациент с подобранной гипотензивной терапией с давлением 120 на 70 и давление у него снизится, то для гипертоника понижение давления не очень комфортно. Поэтому нужно основываться на противопоказаниях физиотерапии. Иногда некоторым пациентам мы не можем предложить такой вид лечения, и это нормально.

На НГС есть специальная рубрика «Разговоры с врачами» — в прямом эфире мы разговариваем со специалистами на важные и интересные темы, а потом публикуем стенограмму беседы.

Новосибирский инфекционист сообщил, сколько времени сохраняются антитела у переболевших людей.

Пульмонолог ответила на вопрос читателей, может ли пневмония проходить бессимптомно.

А фельдшер скорой помощи из Новосибирска рассказал, как обстоят дела с ковидом сейчас и чего ждать от второй волны.