Онколикбез. 7 вопросов об агрессивном раке, симптомы которого можно обнаружить во время еды

В свежем выпуске рубрики «Онколикбез» медицинский журналист НГС Мария Тищенко поговорила с онкологом Александром Соболевым о раке пищевода, летальность от которого составляет более 50% на первом году после выявления заболевания. Почему стоит обращать внимание на неприятные ощущения во время еды, как часто нужно делать ФГС и какие факторы могут «подтолкнуть» к этому заболеванию? Подробнее — в интервью.

— Какова заболеваемость раком пищевода среди новосибирцев?

— В Новосибирской области в 2019 году зарегистрировано 145 пациентов. На первой стадии небольшое количество пациентов — 5,5%, на второй-третьей стадии — 60%, на четвертой — 33–35%.

Рак пищевода — достаточно агрессивное заболевание, занимает шестое место в структуре всех злокачественных новообразований, с высокой летальностью, которая составляет более 50% на первом году после установления диагноза (с учетом всех стадий заболевания).

В отличие, например, от рака легкого, который обычно дает симптоматику на более запущенных стадиях заболевания, симптомы рака пищевода проявляются раньше — со второй стадии. Вся пища проходит через пищевод, поэтому основным симптомом этого вида рака является дисфагия — затруднение прохождения пищи. На ранних стадиях это, как правило, затруднение прохождения твердого пищевого комка или грубой пищи и далее с нарастанием степени дисфагии (когда всё больше просвет пищевода перекрывается опухолью, может плохо проходить и полужидкая, жидкая пища).

То, что пациенты обращаются не на первой стадии, мне кажется, связано с малой осведомленностью и со стертой клинической картиной: на первой стадии это может быть легкий дискомфорт во время прохождения пищи или ощущение покалывания во время глотания. Когда дисфагия усугубляется, люди идут делать ФГДС — это стандарт обследования для установления локализации опухоли и установления гистологической принадлежности рака. Во время этой процедуры забирается биопсия.

— Дисфагия — это основной симптом, но потом подключаются еще какие-то?

— Да, основной — дисфагия, а остальные связаны с тем, что нарушается пищеварение. Это похудение, потому что пациент не может адекватно принимать пищу, меньше микроэлементов получает организм, общая слабость и утомляемость.

— А если говорить о диагностике, то можно ли использовать КТ?

— Да, мы на современном этапе выполняем компьютерную томографию всем пациентам с таким диагнозом. Это позволяет посмотреть, есть ли отдаленные метастазы, оценить состояние внутригрудных лимфоузлов и протяженность опухоли. Таким образом, данное исследование помогает спланировать предстоящее лечение: определить необходимость предоперационной химиолучевой терапии и выбрать объем операции. Она делается с внутривенным и пероральным контрастом (способ, при котором пациент выпивает жидкий контраст).

Рак пищевода чаще метастазирует в регионарные и надключичные лимфатические узлы, а также в легкие, печень.

— Кому и с какой периодичностью вы бы рекомендовали делать ФГС?

— Как говорят генетики: «Каждый может спрогнозировать, чем он заболеет и от чего он умрет». Мне кажется, в этом есть зерно истины.

Если были злокачественные образования, в частности желудочно-кишечного тракта, то тоже лучше пристально следить именно за системой органов пищеварения. Кроме того, тем, у кого есть факторы риска — алкоголь, курение, работа на вредном производстве, можно раз в год делать ФГС — это мое мнение.

Естественно, это проблема диспансеризации. Например, японцы были на первом месте по раку желудка, ввели скрининговые программы для населения и стали выявлять опухоли на ранних стадиях, что позволило значительно снизить смертность от злокачественных новообразований желудка.

Часто в выявлении этого вида рака помогает то, что во многих медицинских учреждениях перед плановой операцией, например на сердце или по замене сустава, всем нужно пройти ФГДС перед наркозом. Так случайно порой находят опухоль на ранней стадии.

— Какое лечение возможно на разных стадиях заболевания?

При первой стадии стандарт — хирургическое лечение. Сейчас в мире при второй и третьей стадиях проводится предоперационная химиолучевая терапия: пораженный фрагмент пищевода облучается и одновременно проводится химиотерапия. Далее делается контрольное обследование: если мы видим положительную динамику, то пациенту планируется оперативное лечение.

При четвертой стадии, к сожалению, единственным вариантом лечения является паллиативная химиотерапия, направленная на то, чтобы продлить жизнь пациента и сдержать опухолевый процесс. Чтобы опухоль не росла, не нарастали симптомы, не усиливалась интоксикация.

К сожалению, для рака пищевода таргетной терапии нет, есть химио- и иммунотерапия, но пока большого опыта применения последней нет. Мы нескольким пациентам назначили, они лечатся, пока о результатах рано говорить. Но вообще иммунотерапия — это, конечно, прорыв в лечении онкологии.

— С какими трудностями сталкиваются пациенты после хирургического вмешательства? Это зависит от того, какой длины фрагмент удалили?

— Стандартная пластика при раке пищевода, которая чаще используется, — это желудочный стебель: из здорового желудка выкраивается стебель, который сшивается с удаленной частью пищевода. После таких операций наиболее часто бывает изжога, но, как правило, при соблюдении рекомендаций, диеты пациенты большого дискомфорта не ощущают. Основной принцип — частое и дробное питание: до шести-восьми раз в сутки небольшими порциями. Естественно, не рекомендуется жирное, жареное, сильно соленое, маринованные продукты. Хотя у нас есть пациенты, которые абсолютно не меняют свой образ жизни после операции относительно приема пищи и чувствуют себя хорошо.

Объем желудка после этого уменьшается, но у желудка есть способность растягиваться, поэтому функционально больших проблем нет. Редко могут быть анастомозиты — воспаление в зоне анастомоза, соединения стебля и пищевода. Это лечится консервативно.

Проблема чаще заключается в другом — при удалении опухоли пищевода очень высокая травма наносится организму: идет двойной доступ, а иногда и тройной — разрез передней брюшной стенки (лапаротомия), грудной клетки (торакотомия). В животе находится небольшая часть пищевода — 2–3 сантиметра, так называемый абдоминальный отдел, 90% находится в грудной клетке. А иногда, когда рак находится очень высоко, в верхней трети пищевода, делается разрез на шее. Тогда желудочный стебель сшивается с шейным отделом пищевода. Еще бывает пластика с использованием толстой или тонкой кишки, но применяется реже, чем желудочный стебель.

С учетом высокой травматичности при операциях по удалению опухоли пищевода высока и вероятность послеоперационных осложнений. Поэтому при планировании хирургического лечения очень важно правильно подготовить больного. В такую подготовку входит ряд важных процедур: нутритивная поддержка (адекватное насыщение организма белками, жирами и углеводами), дыхательная гимнастика и ингаляции с бронхолитиками (профилактика послеоперационных пневмоний).

— Какие возможные факторы риска развития заболевания?

— 100% связи между каким-то фактором риска и возникновением рака нет, но рак пищевода чаще бывает у мужчин — алкоголь, курение. Наверное, потому что у мужчин больше вредных привычек. Есть предположение, что химическое или термическое воздействие, оказываемое на пищевод, вызывает дисплазию, а потом и рак пищевода, поэтому азиаты, которые употребляют много острой пищи и горячих напитков, болеют чаще.

Есть несколько предопухолевых заболеваний, которые могут привести к развитию рака пищевода, наиболее частое — пищевод Барретта. Это связано с так называемым гастроэзофагеальным рефлюксом, при котором желудочный сок попадает из желудка в пищевод. Из-за такого постоянного химического воздействия происходит перестройка эпителия нижней части пищевода и далее может развиться рак.

Онколог рассказал о раке, от которого можно защититься прививкой, потому что его появление провоцирует вирус.

Интервью о жестоком раке, который приводит к кастрации, — его находят даже у 35-летних.

Еще один врач рассказал о раке, выявить который сейчас «помогает» коронавирусная инфекция.

Все тексты про онкологию читайте в нашей специальной рубрике «Онколикбез».